Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия - Илья Смитиенко

Говоря о H. pylori, начну издалека, с конца XIX века, когда в желудках животных, а в 1906 году и человека были обнаружены «спирохеты». Их много раз видели на месте преступления — в язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, иногда пытались их привлечь как преступников, но доказательств всегда не хватало, и они уходили от ученых преследователей. Постепенно инфекционная теория язвенной болезни и гастрита стала считаться устаревшей и не модной, а ее последователи чуть ли не отщепенцами. С 1930-х годов и до самого последнего времени доминировало представление, что причина язвы и гастрита — плохое питание и нервный стресс. Изучению этих причин язвы были посвящены тысячи научных работ. В этом направлении работали НИИ питания АМН СССР и несколько институтов гастроэнтерологии. Эта теория доминировала во всем мире, но в СССР хорошее, калорийное «лечебное» питание, помимо медицинского, приобрело идеологический оттенок. Руководитель клиники Института питания профессор М. И. Певзнер создает знаменитую систему лечебных диет, состоящую из 15 основных столов и десятков их вариантов. Она была призвана обеспечить сохранение здоровья, работоспособности и обороноспособности советского человека, а если он заболеет — скорейшее его возвращение в строй строителей коммунизма. Диетическая система стала обязательной для больниц и санаториев. В разных городах открывались столовые и магазины лечебного питания. Обычная, не лечебная, система общепита тоже не избежала влияния этой моды — вся жизнь советского человека стала измеряться калориями, процентом содержания жиров и количеством витаминов. Язве и гастриту были посвящены сразу несколько «столов» системы М. И. Певзнера. Интересен тот факт, что лечение диетами по Певзнеру официально сохранялось до 2003 года, когда Минздрав выпустил новый приказ о лечебном питании. Однако и это помогло мало, ведомственные больницы и санатории не изменили старой системе, государственные и муниципальные больницы привели наименования «столов» в соответствие с требованиями приказа, но содержание их изменилось мало. Это все та же меню-раскладка, рекомендуемая Институтом питания, имеющая в своей основе разработки М. И. Певзнера почти столетней давности. Сама система Певзнера создавалась в те годы, когда еще не существовало достоверных критериев оценки влияния продуктов на здоровье, поэтому она глубоко умозрительна и отражает только представления ученых начала прошлого века о физиологии питания.

Реальные факты о влиянии питания на здоровье человека стали появляться только в 1950-х годах на основании данных Фремингемского исследования, начатого в 1948 году и длящегося по сей день. В рамках этого исследования проходит наблюдение за жизнью и медицинскими показателями жителей одноименного американского городка. Предмет исследования был много шире влияния только диеты на здоровье, но именно в этом исследовании было впервые доказано вредное влияние холестерина, гиподинамии, курения и, напротив, защитное действие малых доз алкоголя и безопасность регулярного употребления кофе. К настоящему моменту есть уже десятки хорошо спланированных исследований о влиянии пищи на здоровье. В обсуждаемом нами аспекте влияния диеты на течение язвы, гастрита и функциональной диспепсии обнаружено не было.

Когда австралийские врачи Marshall B.J. и Warren J.R в 1983 году провели ряд экспериментов, убедительно доказавших связь хеликобактерной инфекции с язвой и гастритом, включая эксперименты на себе с самозаражением, медицинская общественность их приняла далеко не сразу. Идея об инфекционной природе язвы и гастрита настолько не вмещалась в сознание докторов тех лет, что безупречные исследования не были приняты к публикации в ведущих медицинских журналах. Эти данные были опубликованы только через год, когда эксперименты повторили независимые исследователи из других стран. После первой публикации количество исследований в этой области стало нарастать как снежный ком, и уже исчисляется тысячами, однако во врачебную практику это новое знание приходило с огромным трудом.

Ситуацию с лечением хеликобактер-зависимых заболеваний и сейчас в России нельзя назвать удовлетворительной, и, думаю, корни этого все еще лежат в конфликте двух концепций происхождения язвенной болезни — нутритивной (питание) и инфекционной, — которые еще борются в головах некоторых врачей. Вспоминая себя в конце 1990-х, могу сказать, что, отлично зная результаты изучения хеликобактера, как и большинство российских врачей того времени, понимал их головой, но не принимал сердцем. Назначал антибиотики при язве с некоторым удивлением по отношению к самому себе. Однако мне этот внутренний конфликт помог преодолеть случай — у меня время от времени болел желудок, с чем я боролся курсами ингибиторов протонной помпы. Но однажды я заболел гайморитом, и курс омепразола совпал с назначением антибиотика кларитромицина. С тех пор после непредумышленного убийства хеликобактера проблем с желудком, а также внутреннего конфликта по поводу эрадикации хеликобактера у меня нет.

Но настало время от лирической части этого повествования перейти к фактам. Они изложены в «Европейских консенсусах «Маастрихт IV» (2012 год) и «Маастрихт V» (2017 год) и глобальном «Киотском консенсусе» (2015 год) — это международные соглашения, в которых врачи приходят к единому мнению относительно необходимых анализов при диагностике заболеваний.

«Киотский консенсус» во многом связан с Японией. В этой стране люди особенно подвержены раку желудка и колоректальному раку, а потому экспертам свойственна особенная онконастороженность и готовность принимать более жесткие решения в отношении скрининга и профилактики рака, чем это принято в Европе. Поэтому их решения не всегда подходят для европейских пациентов.

Ниже представлены ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся хеликобактер-ассоциированных заболеваний (подробнее — моя статья в Медицинском вестнике, 2016, № 20 — Эрадикация H. pylori — как это делать в России).

Кому нужен тест на хеликобактерную инфекцию

Поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано.

Тестировать нужно:

• пациентов с диспепсией;

• тех, кто принимает или собирается длительно принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные средства — диклофенак, ибупрофен, кеторол, мелоксикам и т. д.), а также аспирин, в том числе в малых дозах;

• пациентов с язвами желудка и/или двенадцатиперстной кишки любой степени давности;

• пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после «Маастрихт» показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка);

• пациентов с железодефицитной и В12-дефицитной анемией;