Чему не учат докторов. Врачебные хитрости - Андрей Соколов

Я думаю, что преподаватель, который рассказал нам этот клинический случай, хотел добиться именно такого эффекта — что-бы мы запомнили хоть что-нибудь.

Другие преподаватели выдумывают стишки;

В принципе, этого вполне достаточно, чтобы запомнить начальные, ранние симптомы рахита и вместо лечения рахита в период разгара немного увеличить дозу витамина D и этого разгара просто не допустить.

А теперь попробуем запомнить симптомы, описываемые в «Руководстве»: «Грудные дети становятся беспокойными, плохо спят» (не правда ли, очень специфичные симптомы для грудного ребенка, узкоспецифичные). «У них наблюдается недостаточная минерализация костей (краниотабес)» — а это, конечно, уже далеко не ранний признак, это уже начало костных изменений, и если бы мы увидели более ранние симптомы, то до краниотабеса дело бы просто не дошло. «Они позже, чем здоровые, начинают сидеть и ползать». Заглянем в другое руководство — «двадцать пять процентов детей пытаются сесть, начиная с трех месяцев, сидят с четырех с половиной месяцев, а все девяносто процентов детей садятся в норме к одиннадцати месяцам…» так что такое «позже, чем здоровые», если граница нормы у здоровых размыта более чем на пол года, а разгар рахита в отсутствие лечения ждать нужно лишь около месяца… Помогло ли нам руководство? Или стишок оказался точнее и полезней для ребенка?

Далее я не буду переписывать описание рахита из руководства, ибо там идет уже речь об изменениях костей — искривлениях, утолщениях и пр. А мы можем не допустить этого, используя всего лишь старый педиатрический стишок.

Нет, конечно, мы можем ждать полной и развернутой клинической картины рахита. Потом подтвердить это анализами, потом назначить лечение и героически справиться с болезнью… Вот только костные изменения; бугры на черепе, рахитические четки на ребрах, кривые ноги, впалая «грудь сапожника» — при подобном подходе уже, скорее всего, сформируются и останутся с ребенком навсегда, на всю его жизнь.

А ведь чтобы всех этих неприятностей не произошло, доктору нужно было всего лишь помнить стишок и вовремя, увидев ранние признаки, увеличить дозу витамина D.

И признаки-то простейшие. Из разряда — симптом «видно от двери». Вот входит доктор, мама встречает его с ребенком на руках, столбиком, затылком к доктору. И доктор видит лысинку. А лысинка — это подозрение на рахит.

Позже доктор выяснит и дозу профилактического приема витамина Ζ), и про потливость ступней и ладошек, и про общую потливость, беспокойство, сон. Потом поставит диагноз, увеличит дозу витамина D и объяснит маме, что лысинка получилась не от того, что ребенок терся головой об подушку, а что волосы вытерлись от того, что начался рахит. И что сколько взрослые люди или дети старшего возраста ни трутся о подушку, лысинок у них не возникает, волосы не вытираются.

Но заподозрил доктор диагноз еще у двери, помня веселый студенческий стишок, и ребенок, которому вовремя начали увеличивать дозу витамина D, которого не доводили до разгара и появления костных изменений, вырастет красивым, с прямыми стройными ногами, нормально развитой грудной клеткой, красивой формой черепа.

Стоит это того, чтобы запомнить стишок?

Коллекционирование «малых симптомов» очень полезно для доктора.

Как правило, ни в книгах, нив лекциях им не уделяется должного внимания, хотя именно они помогают в диагностике на начальном этапе заболевания, когда больному можно быстро и эффективно помочь. Помочь так, что он и не будет в будущем вспоминать о своей болезни.

Примером может быть такой симптом, как «малые припадки».

Иногда у детей, даже у грудных, наблюдаются некоторые стереотипные состояния, выражающиеся в непонятных вздрагиваниях, кивках, непроизвольных движениях глаз, «замираниях», «зажиманиях», «обмяканиях», в особенности с остановкой взгляда и отсутствием реакции на внешние раздражители.

Это может быть ранним симптомом эпилепсии, которую можно довольно эффективно лечить на этом раннем этапе. Еще одним «малым симптомом» можно считать раннюю диагностику кариеса у детей.

Большинство родителей, а подчас и врачей считают, что кариес — это коричневое или черное пятно на зубе. Это, конечно, так, на этапе дырки, когда без пломбы и бормашины не обойтись, но в действительности ранний признак кариеса иной.

Сначала при кариесе на эмали зуба образуется матовое пятно. Это довольно хорошо видно, ибо вся остальная эмаль этого и других зубов глянцевая, а тут вроде тоже белая, но не блестящая, а матовая. И это кариес. Только в данном случае, если вовремя заметить, можно обойтись без бормашины, используя терапевтические средства.

Одним из широко известных «малых симптомов» является асимметрия складок на бедрах у грудного ребенка. И хотя этот симптом не строго коррелирует с подвывихом бедра у грудничков, задача «малых симптомов» и знания этих симптомов в том, чтобы доктор заподозрил болезнь и как можно раньше подробно обследовал ребенка на предмет подтверждения или исключения патологии. Все, что требуется от педиатра, обнаружившего асимметрию складок, — отправить ребенка на консультацию к ортопеду и на УЗИ тазобедренных суставов.

После того как доктор принимает решение о предположительном диагнозе, он должен проверить свою догадку. Делается это и для проверяющих, и для убеждения пациента, и для собственной уверенности. Именно для этого чаще всего доктор отправляет пациента на лабораторные и инструментальные методы исследований. Для подтверждения или опровержения своей догадки.

Далеко не всегда анализы и исследования позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. Бывает так, что результат анализа расходится с клинической картиной. Это может происходить как из-за ошибки в диагнозе, так и из-за лабораторной ошибки, заложенной технологически, самой процедуры выполнения анализа или человеческой ошибки, когда лаборант путает пробы пациентов, а также может объясняться особенностями заболевания или особенностями выполнения теста.

Если диагноз не совпадает с результатом анализа, то это повод для доктора задуматься и проанализировать ситуацию еще раз.

При этом врач должен помнить, что основная ответственность за пациента лежит именно на нем, а не на лаборатории, не на анализе. Помнить, что анализ лишь дополняет и уточняет. Помнить, что, в конце концов, у любого метода есть граница достоверности, то есть в самой технологии постановки анализа уже заложена некоторая погрешность. Иногда эта погрешность достаточно велика. Так, например, при выявлении антител чувствительность и достоверность метода колеблется в пределах семидесяти пяти процентов. А значит, уже из-за технологии выполнения анализа вероятность ошибки при. мерно двадцать пять процентов. Это довольно большая цифра.

При выполнении ПЦР-исследований вероятность ошибки, конечно, поменьше, но в этом случае иногда возникает обратная ситуация — гипердиагностика, когда тестирование проводится в загрязненной лаборатории или чувствительность анализа завышена. И получается, что размножается геном не из пробы, а тот, который попал в пробу извне, иногда буквально из воздуха.