Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Общины в сфере здравоохранения

Мы привыкли считать собственность частной. Даже «государственная собственность» кому-то принадлежит, и не нам с вами: правительство владеет ею и распоряжается от нашего имени.

Общественной собственностью люди владеют «совместно и сообща, а не отдельно» [Роуи, 2008, с. 2]. Воздух, которым мы дышим, можно считать общественной собственностью, как и воду, которую фермеры в разных частях света используют для полива. Да и Бостон-Коммон, нынешний парк, раньше был местом, где жители, не имевшие собственной земли, могли пасти коров.

Но у общин есть и проблемная сторона, которая проявилась еще в те далекие времена в Бостоне. В 1968 году географ по имени Гарретт Хардин опубликовал статью The Tragedy of the Commons («Трагедия общин») о том, что эта форма собственности неэффективна. Позже он изменил свое мнение [Роуи, 2008], но статья успела нанести немалый вред: экономисты стали ссылаться на нее, чтобы окончательно похоронить идею общественного владения.

Сейчас такая форма собственности вновь становится популярной. Пример системы с открытым доступом – «Википедия», к которой все мы, и авторы, и читатели, имеем свободный и совершенно бесплатный доступ. «Сегодня модель [общественной собственности] снова начинает использоваться во многих сегментах экономики, что проявляется и в возрождении традиционных центральных улиц, общественных пространств и общинных садов, и в сопротивлении попыткам корпораций ограничить доступ к результатам университетских исследований и данным о генетической основе материального мира» [Роуи, 2008, с. 139].

Перенесем модель работы «Википедии» в медицину: «Важнейшие преимущества IT-решений с открытым кодом для здравоохранения связаны с возможностью обмена данными между разными больницами, клиниками, частными докторами, исследователями, а также совместного хранения этих данных», – это более предпочтительно, чем хранение данных в разных организациях и под защитой. Как могут врачи «сменить IT-провайдера, если не имеют даже доступа к данным пациента или если им приходится платить высокую цену монополистам? В разработке программного обеспечения это называется «зависимость от вендора» [Лонгман, 2012, с. 110–111].

Говоря шире: кто владеет и распоряжается нашим здоровьем? Уж точно не государство и не страховая компания, но и не мы с вами, потому что некоторые болезни в известном смысле общие: мы распространяем вирусы, заражаем других; иногда так начинается настоящая эпидемия. (Это хорошо понимают японцы, и когда кто-то из них заболевает простудой или гриппом, он надевает гигиеническую маску, чтобы защитить не себя, а окружающих.) К здоровью можно относиться как к общественной собственности, и на этой основе начинать сотрудничество ради обеспечения безопасной для всех среды.

А кто же тогда должен обладать правами на способы лечения наших болезней? Многие открытия в медицине стали общественной собственностью, и их могут использовать медики по всему миру для всеобщего блага. Джонасу Солку так понравилась эта модель, что он отказался оформлять патент на изобретенную им вакцину от полиомиелита: «Кому принадлежит моя вакцина? Людям. Нельзя же запатентовать, скажем, солнце». (Но не огорчайтесь: какая-нибудь фармацевтическая компания обязательно получит этот патент[70].)

Фармацевтические открытия делаются не в вакууме: многие из них стали возможны благодаря исследованиям, проведенным ранее, при финансовой поддержке государства в некоммерческих лабораториях. (Ведутся горячие споры на тему того, как много должны платить коммерческие компании за возможность использовать результаты подобных открытых разработок.) Более того, как уже отмечалось, фармацевтические компании имеют возможность сохранять высокие цены на свою продукцию благодаря наличию у них патентов – а по сути, полученного от государства монопольного права. Но как может государство позволять компаниям устанавливать цены на «максимальном уровне, обеспечивающем спрос», на продукты, от которых зависят жизнь и смерть людей? Утрата моральных ориентиров в нашем обществе вообще не знает пределов?

Фонды [прямого инвестирования] проявляют все более серьезный интерес к сегменту здравоохранения… Опрос, проведенный университетом Пеппердайна в конце прошлого года, выявил, что 11 % руководителей таких фондов планируют инвестиции в сферу здравоохранения; в 2010 году этот показатель составлял всего 4,8 %. «Предстоит объединение существующих больниц, диверсификация их в область амбулаторных услуг, а также борьба медицинских организаций за увеличение доли рынка», – рассказал партнер одного из фондов прямого инвестирования в интервью газете Wall Street Journal в 2010 году.

Некоторые утверждают, что коммерческие учреждения могут оказывать медицинские услуги с большей эффективностью и даже по менее высокой цене, но подавляющее большинство исследований демонстрируют как раз обратное: в частных больницах издержки ничуть не ниже, а листы ожиданий не короче. Проведенные в США исследования указывают также, что вероятность смертельного исхода выше для пациентов, проходивших лечение в коммерческой клинике…

Не так давно был проведен анализ 149 исследований и данных за 20 лет с целью оценки результатов работы коммерческих и некоммерческих учреждений здравоохранения по доступности, качеству и экономической эффективности. Сравнивались структуры шести типов: больницы общего профиля и психиатрические, реабилитационные центры, организации медицинского обеспечения, хосписы, клиники гемодиализа. Выяснилось, что в 88 из включенных в анализ исследований делается вывод о более высоком уровне работы некоммерческих учреждений; в 43 трудах говорится, что разницы в качестве обслуживания нет. Только 18 из них показали, что коммерческие учреждения здравоохранения достигают более высоких результатов. Разница особенно очевидна на примере психиатрических клиник: из 17 отчетов только в одном есть вывод о лучшем качестве работы коммерческой больницы этого профиля [Канадский научно-исследовательский фонд оказания услуг в области здравоохранения, 2004][71].