Кости: внутри и снаружи - Рой Милз

В последние годы хирурги сократили время лечения аппаратом Илизарова, стабилизируя еще слабые удлиненные кости стержнями во внутренней полости. Это не только удобно для пациента, но и снижает риск инфицирования кости через спицы. В современных методиках наружная рамка вообще не требуется: вместо нее ортопед вставляет специальный штифт. Если периодически прикладывать к коже над штифтом магнит и слегка поворачивать ногу, штифт будет немного удлиняться, раздвигая обрезанные концы кости.

Как вы понимаете, в процессе коррекции низкого роста путем растяжения костей могут возникнуть различные осложнения, и на такое лечение решаются люди с сильным характером, которых поддерживает семья. Если действовать слишком медленно, кость заживет почти без изменений. Если действовать слишком быстро, промежуток может и не зарасти. Мышцам, артериям, нервам и коже требуется время, чтобы отреагировать на увеличение длины кости, поэтому во время лечения необходима интенсивная физическая терапия для поддержания гибкости суставов и эластичности прилегающих мягких тканей. Все это не для малодушных пациентов, их родных и ортопедов.

Следующий метод тоже не понравится слабонервным. Он предназначен в основном для детей со злокачественными опухолями кости в области колена. Применяют его редко, но это пример того, что даже самую тяжелую ситуацию ортопеды способны исправить.

Обычно опухоли возникают в местах, где кость быстро растет: клетки там активно делятся, и велика вероятность генетической ошибки. У подростков это кости, которые соединяются друг с другом в коленном суставе. Традиционно единственным эффективным способом борьбы с такими опухолями была ампутация конечности ближе к бедру. После операции от ноги оставалась короткая культя, и это сильно снижало самооценку подростка: без колена и лодыжки пользоваться искусственной конечностью (даже чтобы медленно ходить) неудобно и утомительно. Хромота и социальная стигматизация оказывают на психику и здоровье разрушительное воздействие, тем более в подростковом возрасте.

Типичное решение проблемы заключается в удалении пораженного участка кости – вместе с коленным суставом. Прилегающие мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и кожа остаются нетронутыми. Если завершить операцию на этом этапе, голень и стопа будут болтаться, и конечность станет нерабочей, как после обычной ампутации над коленом. Конечно, пробел можно закрыть, если просто соединить концы оставшихся костей и срастить их друг с другом: после заживления стабильность конечности восстановится, но нога получится очень короткая и без колена, а пальцы ног будут выглядывать из-под подола юбки или торчать внутри штанины. Не самый хороший вариант для подростка.

Тут-то и приходит время для фокуса со шляпой и кроликом. Прежде чем закрыть промежуток и соединить концы оставшихся костей, ортопед разворачивает стопу и лодыжку на сто восемьдесят градусов – так, чтобы пятка была направлена вперед, а пальцы ног смотрели назад. Кожа, мышцы, нервы и кровеносные сосуды способны пережить эту процедуру – аналогичную манипуляцию хирург проводит, когда укорачивает указательный палец руки и сдвигает его в положение большого пальца. После операции голеностопный сустав начинает выполнять функцию коленного сустава, а стопу вставляют в искусственную конечность с искусственной же стопой. Люди, которые впервые слышат об этом методе, обычно называют его странным и даже абсурдным, однако новое колено сгибается в правильном направлении, а пальцы ног внутри протеза не бросаются в глаза. С нормальным коленом на одной ноге и коленом из лодыжки на другой человек может без особых сложностей бегать и кататься на коньках. Зайдите на YouTube и наберите в строке поиска «ротационная пластика» или Van Nes rotationplasty – видеоролики прояснят суть операции и покажут результат так, как невозможно описать словами.

* * *

В прошлые столетия люди просто не доживали до развития онкологических заболеваний – они умирали от туберкулеза, холеры, чумы, тифа, гриппа и прочих инфекционных болезней, которые сегодня практически полностью побеждены в развитых странах. Если опухоль кости все же возникала, чаще всего она давала метастазы в жизненно важные органы и убивала человека раньше, чем врачи определяли источник болезни и успевали ее вылечить. Даже при ранней диагностике единственным выходом была экстренная ампутация конечности, после чего пациент оказывался на костылях или в инвалидной коляске.

В наши дни все не столь мрачно, но злокачественные опухоли кости по-прежнему встречаются. Развиваются они по одному из двух сценариев. Опухоль может возникнуть в кости, особенно у подростков в области коленного сустава. Это «первичные» злокачественные новообразования. В большинстве случаев они появляются, когда клеточное деление остеобластов, остеокластов или кроветворных клеток в губчатой внутренней части кости идет не так, как надо. Вторичные опухоли возникают в кости вследствие переноса злокачественных клеток из какой-то другой ткани организма, обычно через кровоток.

При ранней диагностике конечность, как правило, можно спасти. Для этого требуется многопрофильный подход – сочетание хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии. Функции конечности сохраняются гораздо лучше, чем после ампутации и протезирования. Один из спасительных методов – описанное выше удаление коленного сустава с разворотом стопы. Однако сфера применения этого метода ограничена опухолями рядом с коленом у детей и подростков. В более старшем возрасте кровеносные сосуды могут не перенести поворота на сто восемьдесят градусов. Что еще имеется в арсенале врача?

Помните Джона Чарнли и его новаторскую работу по протезированию тазобедренного сустава? Онкологи-ортопеды продолжили его дело и начали полностью заменять пораженные опухолью бедренные кости. Сейчас эту операцию выполняют и на других костях. Имплантат изготавливают индивидуально, с учетом длины заменяемой кости. На обоих концах формируют суставную поверхность, а если операция затрагивает коленный сустав, то меняют и его.

С металлическими протезами костей часто возникают проблемы: инфекции, ослабление конструкции, усталость и разрушение металла, – поэтому обширное протезирование кости и сустава обычно проводят пациентам, которым не требуются особо сложные протезы. Для детей и подростков с саркомой кости в области колена более надежной считается операция по укорачиванию и ротации конечности. В ряде случаев таким пациентам все же делают протезирование, но протез кости приходится менять (иногда несколько раз), чтобы нога не отличалась по длине от здоровой и нормально растущей второй конечности. Не исключено, что в будущем появятся костные протезы, которые будут «расти» вместе с пациентом: для этого потребуются хитрые механизмы внутри искусственной кости, чтобы удлинять протез с минимальным вмешательством.

Специалисты в области биомедицинской техники стремятся разработать имплантаты, совместимые с живыми структурами, – пример тому искусственные клапаны сердца, хрусталики глаза, артерии и суставы. Однако биология остается высшим судьей и даже в эру освоения космоса показывает нам недостатки самых лучших заменителей органов и тканей. Протезы элементов скелета, безусловно, огромное достижение, ведь они спасают пациентов от ампутации конечностей при опухолях кости, но и они не настолько хороши по сравнению с имплантатами из настоящей костной ткани.