Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

96 ч после выполнения эксцентрических физических упражнений. При изучении серий физических упражнений и тренировок, повторяемых каждые 2 нед. [42], установили, что для восстановления силы после первой серии физических тренировок потребовалось 2 нед. и только неделя или даже меньше — после последующих серий тренировочных занятий. Слабость мышц обусловливается главным образом не угнетением, вызванным болью, поскольку она наиболее выражена сразу же после окончания выполнения физических упражнений; она проявляется во время прямой электростимуляции мышц, а некоторое восстановление силы мышц может продолжаться в течение 24 ч, т. е. еще до времени максимального проявления болезненности мышц [42]. Слабость, которая возникает в ответ на длительные максимальные изометрические сокращения мышц, не является следствием повреждения нейромышечных соединений [36]. Слабость, которая сочетается с «постнагрузочной» мышечной болезненностью, объясняется повреждением мышечного сократительного аппарата, как это было подтверждено изменением содержания некоторых ферментов.

Активные и латентные миофасциальные триггерные точки вызывают умеренную слабость мышц, которая не является следствием попытки избежать появления боли. Слабость существует настолько долго, насколько будут сохраняться миофасциальные триггерные точки. Такая умеренная слабость мышц, возможно, вызывается рефлекторным торможением.

Неясные взаимоотношения

Отек

После выполнения энергичных эксцентрических физических упражнений в болезненной мышце клинически проявляется отек [47]. В эксперименте масса трехглавой мышце голени у кролика увеличилась на 11 и 17 % из-за отека тканей соответственно через 24 и 48 ч после выполнения интенсивных эксцентрических физических упражнений [7]. При исследовании биоптата из передней большеберцовой мышцы человека, взятого через 48 ч после завершения эксцентричных физических упражнений, установлено, что в ней содержалось значительно большее количество воды, чем в контралатеральной мышце после концентрической работы [26]. Плетизмография нижней конечности, выполнявшей физические упражнения, показала, что объем икроножных мышц был заметно возросшим через 24, 48 и 72 ч после выполнения упражнений по сравнению с нижней конечностью, остававшейся в покое [6]. Сравнение тканевого давления и данных биопсийных исследований после эксцентрических физических упражнений одной, передней большеберцовой мышцы и концентрических упражнений другой передней большеберцовой мышцы [26] показало наличие отека мышечных волокон как преобладающей картины, встречающейся только после эксцентрических физических упражнений. Сравнительное исследование [56] и измерение внутримышечного давления [33] мышц — сгибателей предплечья не выявило существенного различия между контрольной и испытуемой конечностями. Следует отметить, что в сгибателях предплечья не развивается синдром сдавления миофасциального футляра.

На вопрос о том, появляется ли отек в области, окружающей миофасциальные триггерные точки, ответа пока нет. Результаты исследований [4, 8] биопсийного материала при фиброзите подтвердили наличие межтканевой жидкости. Из описания «фиброзита», данного авторами, можно предположить, что они исследовали пациентов с миофасциальными триггерными точками (а не с фибромиалгией) [5].

Гистологические различия

Гистологические изменения, возникающие после интенсивных эксцентрических упражнений, подтвердили мысль о предрасположенности мышц к механическим стрессам вследствие специфической механической перегрузки [39] в большей степени, чем в результате метаболических нарушений. Это согласуется с гораздо большей выраженностью механических воздействий эксцентрических физических упражнений на мышцы человека, чем концентрических [13, 35, 46–48, 50]. Общий коэффициент механического полезного действия при эксцентрической и концентрической активности мышц был подвергнут компьютерной обработке [35). Коэффициент полезного действия при концентрической работе в среднем составил 19,4 %. Эффективность эксцентрической работы во многих случаях превышала 100 %; эксцентрическая работа совершалась при значительно меньших метаболических затратах.

Исследования биоптата, полученного из мышц человека после истощающих физических нагрузок [27, 28], не показали признаков аномалии в волокнистой организации или регенерации на клеточном уровне. На субклеточном уровне наблюдалась резко выраженная дезорганизация характера исчерченности в течение часа после завершения физического упражнения и в последующие 2–3 дня. Сразу же после выполненного физического упражнения почти половина миофибриллярных Z-пучков (которые соединяют саркомеры) была заметно расширена (разбросанное расширение) или имелись признаки нарушения мышечной структуры, вплоть до тотального разрушения. Наиболее выраженным было то, что саркомеры, находящиеся вблизи поврежденных Z-пучков, были либо крайне сокращенными, либо дезорганизованными. Спустя 7 дней после выполнения физических упражнений произошло их восстановление. Чрезмерное сокращение характерно для узла сокращения [27].

Биопсийный материал, полученный из латеральной широкой мышцы бедра до выполнения интенсивных эксцентрических физических упражнений и в течение 6 дней после этого, исследовали на наличие иммуноцитологических изменений. Значительные изменения обнаружены в материале, взятом на 3-й день. Протеин промежуточного филамента отвечал за микроскопическую иммунофлюоресценцию, благодаря использованию специфических антител к десмину. Авторы [23] предполагали, что широко распространенные продольные «десминовые» растяжения и значительные автофлюоресцирующие гранулы представляют собой отражение усиленного синтеза десмина и реорганизации цитоскелетной системы для восстановления нарушенных миофибриллярных элементов.

Friden и соавт, [27, 28], McCully [38] и Armstrong [3] пришли к выводу, что первичное повреждение при «постнагрузочной» мышечной болезненности с отсроченным началом было следствием разрушения мышечно-фибриллярных структур скорее в результате механической перегрузки, чем из-за метаболического нарушения. Последующее биопсийное исследование мышц после выполнения интенсивных эксцентрических физических упражнений на велоэргометре [46] выявило миофибриллярный разрыв и отек, которые развивались немедленно по завершении физического упражнения. Спустя 10 дней отмечали миофибрилляркый некроз, инфильтрацию воспалительными клетками (но без признаков миофибриллярной регенерации), истощение гликогена в волокнах типов 1 и 2. Эти изменения не могут быть отнесены на счет повышенных метаболических затрат, вызываемых мышечной активностью.

Биопсийные исследования острых миофасциальных триггерных точек не проводились. Вместе с тем в большинстве научных публикаций, посвященных фиброзиту, вышедших до 1997 г., хронические миофасииальные триггерно-точечные синдромы описываются гораздо лучше, чем фибромиалгия [54]. Терминологический справочник дает четкое определение термина «фибромиалгия» (см. главу 28 тома 2 данного «Руководства»). В некоторых научных работах по фиброзиту (использующих определение, принятое до 1977 г.) упоминаются узлы сокращения [29, 40, 55], а одна работа посвящалась распаду актиновых филаментов в месте их соединения с Z-пучками [17].

Острая активация миофасциальных триггерных точек во многом, но не полностью, есть следствие перегрузки мышц, вызванной мощными удлиняющими сокращениями. Сверхвыраженные рефлекторные сокращения могут привнести дополнительную перегрузку, ответственную за активацию миофасциальных триггерных точек. В таких острых ситуациях спровоцированная миофасциальными триггерными точками перегрузка мышц представляет собой непостоянный одноразовый стресс по сравнению с накапливающимися стрессовыми воздействиями, вызываемыми продолжительными эксцентрическими физическими упражнениями.

Миофасциальная триггерная точка может возникнуть в результате фокального тяжелого механического разрушения, происходящего по типу, описанному для мышечной болезненности, но который был создан посредством петли обратной связи через центральную нервную систему [53].

Магнитно-ядерная томография

Магнитно-ядерная томография [18], выполненная у бегунов с «постнагрузочной» болезненностью мышц, показала существование яркой границы вокруг обеих головок икроножных мышц и в области камбаловидной мышцы, возникающей сразу же после выполнения тяжелых физических упражнений. Однако спустя 24–72 ч, когда появились боль и рамбдомиолиз, интенсивность отраженных сигналов была заметно увеличенной только на уровне медиальной головки икроножной мышцы. У тренированных спортсменов визуализируемые нарушения локализовались в области прикрепления мышц на уровне сухожильно-мышечного перехода. Видимые при МЯТ