Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

с эйякуляцией, ощущение зуда в уретре, иррадиирующие боли, слипание губок наружного отверстия уретры (здесь же симптом «утренней капли»), преждевременную эякуляцию, ослабление эрекции, болезненный оргазм, аноргазмия. Заметим, что все эти жалобы в отдельности, различном сочетании между собой и в совокупности могут быть: 1) симптомами различных психических заболеваний (психогений, органических поражений головного мозга, психопатий, шизофрении); 2) симптомами (общесоматических) неврозоподобных состояний, сопровождающих какое-либо соматическое заболевание (чаще – гастроэнтерологическое, но также и любое другое); 3) симптомами общесоматических состояний урогенного характера (в том числе, возникший на почве хронического простатита, протекающего в другом отношении – рентгенологическом, лабораторном – бессимптомно).

Б) Феноменология мочеполовых расстройств

Психические расстройства занимают второе место по осложнениям хронического простатита после половых нарушений. Но, если половые нарушения, собственно, и являются наиболее (частой причиной, которая приводит больного к урологу (особенно, в случаях бессимптомных простатитов), то психические расстройства, как правило, «скрываются» да и урологи не придают им большого значения (за исключением, конечно, сексопатологов, занимающихся хроническим простатитом). Прежде несколько слов о половых нарушениях, ибо в лечении последних психиатр играет немаловажную роль. Если рассматривать терапию хронического простатита в комплексе с половыми нарушениями, то она представляет собой трудно разрешимую задачу, где часто отмечаются неудачи. Это является прямым следствием патогенетической необоснованности лечения, что ограничивает или делает эмпирическим применение ряда лечебных методов. О механизме половых расстройств при хроническом простатите определяются две противоположные точки зрения: хронический, длительный воспалительный процесс в половом системе может приводить к функциональным нарушениям со стороны половых органов, так и психоневрологической сферы. Первые проявляются изменениями копуляции и оплодотворяющей функции, а вторые выражены разными формами неврозов. Разница этих точек зрения на происхождение хронического простатита и половых нарушений принципиальна, так как от этого зависит лечебная и профилактическая тактика. В первом случае все лечебные и профилактические мероприятия направляются на ликвидацию инфекционного агента, устранение застоя, гормональных и аутоиммунных изменений при одновременном лечебном воздействии с целью нормализации психоневрологической сферы и последующей стимуляции половой деятельности. Во втором случае, наоборот, в первую очередь устраняется неврогенная симптоматика с использованием психотропных препаратов, а также психотерапия. Тщательное исследование нейрогуморальных механизмов половых нарушений, обнаруживаемых при хроническом простатите, позволяет эти точки зрения считать не альтернативными, а взаимодополняющими. На основании этого исследования можно прийти к выводу, что в развитии сексуальных нарушений при простатите существенное значение имеет недостаточность функциональной активности нейрогуморального звена регуляции половой функции, проявляющаяся в пубертатном периоде и не компенсирующаяся в ходе дальнейшего развития организма. Таким образом, сталкиваясь с проблемой сексуальных нарушений, имеющихся при хроническом простатите, психиатр должен прежде всего решить вопрос, что первично, а что вторично, ибо весьма часто на основании анализа урологических клинических явлений и данных лабораторного исследования на этот вопрос ответить невозможно. Понятно, что наличие в клинике этих заболеваний неврозоподобных состояний данный вопрос предельно усложняет. Ведь неврозоподобные состояния сами по себе могут вызвать, с одной стороны, жалобы, характерные для хронического простатита, а с другой стороны – сексуальные нарушения. Некоторые урологи склонны психические отклонения, встречающиеся при хроническом простатите, объяснять нарушением внутренней рецепции. Так, И. Ф. Юнда (2001) на этом основании выделяет интерорецептивно-психогенную форму копулятивной дисфункции, которая наиболее часто сопровождается неврозами и психопатологическими реакциями. Основной особенностью этих явлений отмечается, по данным автора, преобладание соматовегетативных нарушений (2003), которые составляют главное звено в механизме образования «порочного круга»: «психические отклонения – воспаление гениталий – сексуальные расстройства». Эта схема может считаться «рабочей» для урологических лечебно-диагностических целей. Для психиатра она вряд ли чем может помочь, ибо не учитывает, во-первых, преморбидных особенностей личности и типов ее реагирования (в том числе, конверсионного с выраженными соматовегетативными проявлениями), во-вторых, анамнестических данных, раскрывающих периодичность соматовегетативных проявлений в норме и болезнях, если последние были (гипотимные, гипертимныe, циклотимические проявления эффективности), в-третьих, возрастных особенностей человека и данных сексуального анамнеза. Но сам факт, что урологи поднимают подобный вопрос и пытаются на него ответить, является весьма показательным в плане значения психиатрического подхода к проблеме хронического простатита.

Цисталгия – расстройство мочеиспускания у женщин, характеризующееся частыми и болезненными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, чувством тяжести над лобком и тазовым дискомфортом (в основном в проекции мочевого пузыря). Других каких-либо клинических, а также лабораторных и цистоскопических изменений при цисталгии не обнаруживается. В редких случаях отмечается субфибрильная температура, слабость, общее недомогание. Бессонница, часто сопровождающая цисталгии, как правило, объясняется характером учащенных мочеиспусканий. Неврозоподобные состояния весьма часто сопровождают цисталгию. Но с тем же основанием можно считать, что цисталгия весьма часто сопровождает неврозоподобные состояния, возникающие у женщин с хроническими воспалительными процессами в органах малого таза (главным образом, и гениталиях). Как синдромокомплекс неврозоподобное состояние с цисталгией может включаться в следующее расстройство цистоцеле, которое характеризуется пролабированием задней стенки мочевого пузыря во влагалище при ощущении его передней стенки. В свою очередь, опущение стенок влагалища может причинять значительные беспокойства определенному контингенту женщин (с тревожным или истерическим преморбидом, а также при частых гипотимических состояниях) и быть основанием для развития неврозоподобных явлений. Таким образом, цисталгия, цистоцеле и опущение стенок влагалища не только имеют схожие клинико-психопатологические картины, но и общие этиопатогенетические механизмы, если последние рассматривать под углом зрения роли и значения «психического фактора» в их структуре и динамике. Конечно, мы имеем в виду случаи цистоцеле и опущения стенок влагалища без грубых анатомических изменений, когда на переднем плане клинической картины находятся жалобы больных (на недержание мочи при физическом напряжении, но также при эмоциональных колебаниях, как в положительную, так и отрицательную стороны – цистоцеле, или всякого рода неприятные ощущения, возникающие во время полового сношения, в силу чего затрудняющие его – опущение стенок влагалища) (при влагалищном осмотре в зеркалах определяется незначительное выпячивание передней стенки влагалища, не вдающиеся в половую щель и в небольшой степени увеличивающееся при физическом напряжении).

В особом отношении к вышеназванной патологии находится так называемый синдром недержания мочи при напряжении (в качестве симптома включающийся в вышеназванные урологические расстройства у женщин). Непроизвольное выделение мочи из уретры во время физического напряжения вовсе не означает, что у женщин имеется органическая патология сфинктерного механизма, требующая хирургической коррекции. Факт утечки мочи следует рассматривать только как симптом недержания мочи при напряжении (НМПН). Он может быть составной частью различных симптомокомплексов, возникающих в результате как органических, так и функциональных повреждений сфинктерного механизма уретры и мочевого пузыря. Несмотря на то, что НМПН весьма редко является следствием какой-либо органической патологии со стороны мочеполовой системы, значительное число больных подвергается ненужным, неэффективным, а порой и вредным по своим последствиям оперативным вмешательствам. Это, в частности, объясняется настойчивым требованием данных больных оперативного лечения, их постоянное и упорное хождение от одного врача к другому, тем, что в структуре переживаний больных синдром НМПН занимает первостепенное место (приобретает характер сверхценного или особозначимого переживания). Цисталгии и другие вышеперечисленные урогинекологические расстройства наиболее часто сопровождаются выраженными неврозоподобными состояниями и требуют компетенции психиатра как в постановке диагноза, так и в процессе лечения, но главным образом, в выработке реабилитационных мер, предусматривающих также основные моменты профилактики возможных рецидивов. Клинико-патогенетические механизмы хронического неспецифического сальпингоофорита во многом аналогичны таковым при хроническом простатите. Также различаются две формы: хроническое воспаление придатков является следствием перенесенного острого и первично-хронический сальпингоофорит. Те же сложности наблюдаются и в постановке диагноза (где главную роль играют жалобы больной), ибо любой клинический, лабораторный, рентгенологический и др. признак требует осмысления в контексте анамнестических данных, которые, в свою очередь, крайне своеобразны и нетипичны. Психиатрическая помощь больным с хроническим аднекситом чаще всего касается следующих сторон: 1) болевого синдрома или «тазового неврита», или «вегетативного ганглионеврита»; 2) сексуальных расстройств и 3) собственно неврозоподобных состояний (сопровождающих болезнь свыше 80%). Болевой синдром при хроническом аднексите будет рассмотрен нами в следующей