Новейший справочник медицинской сестры - Николай Савельев

Придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова обязательно должна находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

Самостоятельное дыхание пациента не должно быть затруднено.

Частота дыхания должна находиться в пределах нормы (20–21 движений в мин). (Если частота составляет менее 17 движений в мин, это свидетельствует о брадипном дыхании, более 22 – о тахипоном).

Болевые ощущения должны отсутствовать.

При этом должна сохраниться способность делать гигиенические процедуры, принимать пищу, совершать физиологические отправления.

Также должно наблюдаться заживание раны и восстановление функции поврежденной части.

В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.

Материалы

Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.

Алгоритм оценки

Подготовительный этап

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Письменного подтверждения согласия не требуется.

Удостовериться, что пациент в сознании.

При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.

Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.

При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.

Ход оценки

Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.

При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер боли.

Результаты необходимо документировать.

Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.

Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.

При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.

Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.

Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.

Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.

Задокументировать результаты.

При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.

Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.

Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.

После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).

Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).

Завершающий этап

На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.

При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).

При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.

Когда проведение оценки уровня боли затруднено из-за языкового барьера, можно использовать пиктографическую шкалу, которая схематично изображает выражения лица человека.

К невербальным признакам боли относятся:

– влажная кожа, тахикардия и тахипноэ, не связанные с болезнью, слезы, влажные глаза, расширение зрачков, вынужденная поза, характерная мимика;

– сжатые зубы, напряжение мимической мускулатуры лица (нахмуренный лоб, поджатые губы).

– прижатие рукой места локализации боли, поглаживание и растирание его;

– нарушение глазного контакта (бегающие глаза);

– изменение речи (темпа, связности, стиля);

– поведенческие реакции (двигательное беспокойство, постукивание пальцами, непоседливость);

– эмоциональные реакции: капризность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, вспышки агрессии;

– нарушения сна;

– потеря аппетита;

– стремление к одиночеству;

– пациент стонет во сне, или когда у него возникает чувство одиночества;

– частые жалобы, которые не связаны с наличием боли.

Формулы, расчеты, номограммы, бланки

1. Образец визуально-аналоговой шкалы

2. Образец визуально-аналоговой шкалы для использования в педиатрической практике