Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

лечения, однако измерений внутримышечного давления не проводилось [70]. Другая группа хирургов, выполнявших рассечение глубокого заднего миофасциального футляра, основываясь на изменении внутримышечного давления, получили не столь хорошие результаты, как те хирурги, которые выполняли вмешательство при синдроме сдавления переднего миофасциального футляра [63]. У 8 больных диагноз синдрома сдавления: глубокого заднего миофасциального футляра голени ставили, если внутримышечное давление в покое превышало 15 мм рт. ст., если оно возрастало во время выполнения физического упражнения и если его возвращение к исходному уровню запаздывало [63].

Однако, используя строгие критерии внутримышечного давления, Melberg и Styf [48] не смогли поставить диагноз синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени ни одному из 25 обследованных, у которых после выполнения физических упражнений появлялась боль в задневнутренней области голени. Никаких предположений о природе этой боли авторы не высказали. Очевидно, они не принимали в расчет возможность появления миофасциальных триггерных точек в мускулатуре заднего миофасциального футляра. Миофасциальные триггерные точки могли бы провоцировать боль во время напряжения мышц, но не вызывать истинный синдром сдавления миофасциального футляра.

Нарушение функции задней большеберцовой мышцы

Johnson и Strom [36] представили четкую диаграмму трех последовательных стадий развития нарушения функции задней большеберцовой мышцы: (а) длина сухожилия нормальная, боль и нарушение функции выражены минимально; (б) сухожилие удлинено, задний отдел стопы подвижный, отмечается боль по внутреннему краю стопы во время или вскоре после весовой нагрузки; очень тяжелое нарушение функции; (в) сухожилие удлинено, задний отдел стопы деформированный, ригидный, боль по наружному краю стопы и заметно выраженная эверсия стопы во время весовой нагрузки.

Стадия 1 — функциональная слабость задней большеберцовой мышцы, выявляемая при выполнении следующего теста: стоя на одной ноге больной пытается оторвать пятку от поверхности опоры. В норме задняя большеберцовая мышца сначала инвертирует и удерживает задний отдел стопы, чтобы обеспечить ригидную структуру, которая перераспределит нагрузку массы тела на передний отдел стопы. В этой стадии первичная инверсия пятки весьма слаба, когда больной либо не полностью приподнимает пятку без блокировки заднего отдела стопы, либо не может встать на подъем свода стопы. Боль и болезненность при прикосновении возникают по ходу сухожилия, главным образом в месте его прохождения позади внутренней лодыжки, медиальнее основного прикрепления к ладьевидной кости. К сожалению, больные не обращаются к врачу с подобными жалобами, хотя на этой самой ранней стадии нарушение еще могло быть скорригировано при помощи только консервативных мероприятий. Обследующий врач всегда должен обращать внимание на подобное состояние [36]. Авторы не высказали предположения о возможной причине этого состояния и не сообщили, обследовались ли больные на наличие миофасциальных триггерных точек, которые могли бы внести значительный вклад в данное нарушение.

Hirsh и соавт. [33] подразделяли хронический теносиновит задней большеберцовой мышцы на три описательные категории: крепитируютций тендовагинит, стенозирующий теносиновит и хронический теносиновит, сопровождающийся выпотом. Очевидно, все эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36], могли бы характеризовать стадию 1.

На стадии 2 боль усиливается, увеличивается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эверсии и отведения настолько сильно, что при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспроизводимым и легко регистрируемым методом определения позы. На обычных рентгенограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латерального подвывиха по отношению к головке таранной кости. На боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнитно-ядерная томография (МЯТ) четко выявляет границы контуров сухожилия задней большеберцовой мышцы. На этой стадии требуется хирургическое восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы [36].

В стадии 3 нарушение статического состояния стопы характеризуется стойким ее уплощением под влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив подтаранный артролез [36].

Как неоднократно повторялось в обоих томах данного «Руководства» и у Travell и Sirnins [69], мышцы, обладающие миофасциальными триггерными точками, резко ослаблены, однако без сопутствующей заметной атрофии. Они находятся в состоянии повышенного напряжения, обусловливаемого уплотненными пучками мышечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней большеберцовой мышцы вследствие влияния собственных миофасциальных триггерных точек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии 1 по Johnson и Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные изменения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными.

Многие авторы считают разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы отдельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) [9, 20, 32, 49, 64, 66, 67], включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. [34]. Больной жалуется на то, что «его стопа стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он о трудом поднимается или спускается по лестнице». Очень часто отсутствие смешенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой стороной. Нарушение естественного хода сухожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ или МЯТ [20].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Бег трусцой и ходьба, особенно по неровной или покатой дороге, могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Очень интересно, что такие миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце край не редко встречаются у теннисистов, которые передвигаются по ровной поверхности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стопы. W наоборот, изношенная обувь вызывает эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце.

Несмотря на то что некоторая пронация в ранней фазе остановки шагового цикла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вызвать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обусловить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно пронироваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностопного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации стопы Morton или вследствие иных причин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные деформацией стопы Morton,

Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существование миофасциальных триггерных точек, является урикемия как с признаками подагры большого пальца стопы, так и при бессимптомном течении. Ревматическая полимиалгия, подобно урикемии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и длительного существования миофасциальных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и