Позитивная неврология - Валерий Рыжков

Выявляются варианты психомоторной расторможенности, в виде апато-абулического синдрома, астазии-абазии, когда поведение напоминает характер истерического нарушения устойчивости при стоянии и ходьбе из-за потери способности к фиксации центра тяжести и расстройства координации движений при отсутствии параличей.

При поражении заднего отдела третьей лобной извилины (поражение центра Брока) возникает моторная афазия, при которой больной теряет способность говорить, но сохраняет способность понимания речи, иногда теряет способность к письму (аграфии).

Синдром поражения теменной доли

При поражении теменной доли характерны чувствительные расстройства в виде двухмерно– и трехмерно-пространственного чувства (астереогноз), при котором на ощупь больной не может узнать предмет, или проявления аутотопоагнозии, при отсутствии осознания своего паралича (феномен Шильдера-Штенгля).

Монопарез или гемипарез с преобладанием поражения руки или ноги, когда отмечается неловкость движений в связи с проявлением атаксии.

При поражении верхней теменной дольки отмечаются признаки гемигипестезии, дисметрии, апраксии.

При поражении нижней теменной дольки на противоположной очагу стороне выявляются астереогноз, апраксия (нарушение последовательности, плановости движений), а также апраксия конструктивно-пространственного характера, пальцевая агнозия, нарушение схемы тела. Могут быть при левостороннем патологическом очаге в теменно-височной области проявления амнестической и семантической афазии, алексии с утратой понимания написанного, аграфии, при котором выявляется написание письма с ошибками вплоть до бессмыслицы.

Синдром поражения височной доли При поражении левой височной доли (центра Вернике) возникают сенсорная афазия, при которой больной утрачивает способность понимать речь, а также расстройства чтения и письма, акалькулии, амузии, элементы амнестической афазии, при которой характерно забывание названия предмета, но при сохранности его описания (предмет «карандаш» описывается как «это чтобы писать»), а также проявляется симптомами верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии.

Синдром поражения теменной доли При этом синдроме значимо выявляется нарушение зрительного ощущения и восприятия. При поражении одной из затылочных долей отмечаются частичная (верхнеквадрантная гемианопсия), скотомы, или в виде гомонимной гемианопсии, проявляющаяся на стороне, противоположной патологическому очагу. Могут сопровождаться нарушениями зрительного восприятия, а именно, различение цвета, или зрительной агнозии, при которой больной – не слепой, и он обходит препятствия, но однако теряет способность узнавать предметы.

Синдромы раздражения коры головного мозга Для очаговых раздражений коры головного мозга характерны припадки очаговой эпилепсии, отражая местоположение очага коры головного мозга и специфически характеризуя тип припадка, так, например, если очаг в проекции передней центральной извилины, то насильственные и непризвольные двигательные нарушения будут в руке и ноге, при очаге в области задней центральной извилины будут выявляться парестезии в области противоположной стороны тела.

Поражения основания головного мозга характеризуются сочетанными поражениями черепных нервов.

Процессы в области передней черепной ямки вызывают при одностороннем поражении атрофию зрительного нерва с амаврозом или амблиопией на стороне поражения и аносмию в виде утраты обоняния.

При поражении в проекции средней черепной ямки страдают функции глазодвигательного, отводящего и блокового нервов в виде офтальмоплегии на стороне поражения с нарушением функции преимущественно первой ветви тройничного нерва.

При поражении в области задней черепной ямки характерны поражения кохлео-вестибулярного, отводящего и тройничного нервов. При более каудальной локализации поражаются блуждающий, языко-глоточный и подъязычный нервы. Мозжечковые расстройства проявляются на стороне поражения в области задней черепной ямки, пирамидные симптомы могут быть в зависимости от объема поражения.

Нейропсихологические синдромы

Спор в приоритете изучения высшей нервной деятельности продолжается между нейрофизиологами, психиатрами и неврологами в настоящее время. Поэтому предмет изучения мозговых функций исходит из тех методологий, которые являются сущностью дисциплины, но, тем не менее, неожиданные открытия способствуют познанию микромира как нейрона, так и всей мозговой ткани человека.

При клиническом изучении заболеваний головного мозга клиницисты сталкиваются с проблемами нарушений когнитивных функций. Когнитивные нарушения объединяют расстройства пяти основных мозговых функций: праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления.

Принципиальный спор между локализационистами и эквипотенциалистами в 50-е годы прошлого века продолжился за стенами лабораторий и клиник и перерос в плоскость идеологических дискуссий, которые порой заканчивались оргвыводами, не оставляя место для научных дискуссий и экспериментов. Неврология лишилась на многие годы научных баз, уступая первенство в научно-исследовательских изысканиях зарубежным лабораториям.

A.B. Триумфов отметил в комментарии предисловия к своей книге от 1951 года, что И.П. Павлов внес критическую поправку в понятие об ограниченности территорий корковых функций и в учение об узкой локализации функций гнозии и праксии, речи и психики, противопоставляя этому учение о высшей нервной деятельности, о первой и второй сигнальной системах, о ведущей роли возбуждения и торможения в высшей нервной деятельности.

Таким образом, клиницисты вынуждены были пребывать в ограниченных рамках интерпретации топической диагностики при поражениях нервной системы. На практике часто имеется расхождение не в диагнозе, а в понимании нарушенных мозговых функций. Так, например, с точки зрения учения Н.П. Павлова, надо было обосновывать, что обширные корковые территории, имеющие отношение к праксии, являются двигательным анализатором, причем как и в гностической деятельности, так и в отношении двигательной праксии, с учетом первой и второй сигнальной системы.

В настоящее время нарушения гнозиса, праксиса, речи и других синдромов клиницистами рассматриваются как проявления нарушений нейропсихологических феноменов высшей нервной деятельности.

Апраксия проявляется в виде нарушения произвольных целенаправленных действий без признаков паралича или инкоординации движений. В результате нарушения синтеза и анализа теряются навыки сложных и целенаправленных действий, при сохранности элементарных движений. Различают идеаторную (невозможность составления плана последовательных действий), моторную (нарушаются выполнения действия по заданию и по подражанию), конструктивную (невозможность разместить предметы в двухмерном и трехмерном пространствах) апраксии (H. Liepmann, 1863–1925).

Агнозия понимается как нарушение понимания и узнавания предметов и явлений, возникающее в связи с расстройством функций высших познавательных механизмов, обеспечивающих объединение элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных образов.

Агнозия рассматривается как невозможность понимания и узнавания предметов и явлений на основе нарушений синтеза: слуховой, тактильной, зрительной и других феноменов. Аутотопоагнозия характеризуется нарушением восприятия собственного тела и его частей, при неспособности больного узнавать, называть и показывать по заданию собственные пальцы руки.