Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

от максимальной силы произвольного сокращения мышц, у двух из четырех обследованных [133] артериальный кровоток в камбаловидной мышце сохранялся при 2-минутном сокращении мощностью 80 % от максимального.

McLachlin и McLachlin [85] первыми поняли значение камбаловидной мышцы как мышечно-венозного насоса. При помощи контрастной венографии они продемонстрировали поступление крови в камбаловидную мышцу у расслабленного, лежащею лицом вниз обследуемого и эффективность сокращения икроножных мышц в «опустошении» венозной системы камбаловидной мышцы. Венография у шести больных, находившихся под наркозом во время операции [74], показала, что контрастное вещество покидало камбаловидную мышцу в течение одной трети времени, когда больного укладывали в положение Тренделенбурга (при котором голеностопные суставы находятся выше уровня сердца на 20 см), по сравнению с клиренсом в положении исследуемого лежа на спине [74].

Sabii и соавт. [132] хирургически присоединяли электромагнитные флоуметры к бедренным вене и артерии, чтобы оценить «насосный» эффект при нажатии ногой на педаль; при этом стопа устанавливается пассивно в положение тыльного сгибания под углом 15°, и происходит растягивание камбаловидной мышцы. Кровоток возрастает почти вдвое при увеличении числа нажатия на педаль с 24 до 50 в 1 мин.

Frazier [51] проводил послеоперационную тренировку своих больных путем активного подошвенного сгибания стоп при нажатии на надувную подушку, подложенную в ножной конец кровати. При контрастной рентгенографии он показал, что изометрические сокращения против сопротивления более эффективны в восстановлении функции камбаловидной мышцы, чем простое подошвенное сгибание без оказываемого сопротивления.

В 1972 г, Nicolaides и соавт. [108] оценили значение электростимуляции для сокращения мышц голени у человека, находящегося под наркозом. Было установлено, что стимуляция с продолжительностью импульса 50 мс и частотой 12–15 ударов в 1 мин была достаточно эффективной в профилактике возникновения глубокого венозного тромбоза.

Как только результаты этих исследований были опубликованы, широкое применение как профилактическое средство против тромбоза вен нашли антикоагулянты (гепарин). Для профилактики венозного тромбоза нижних конечностей было успешно испытано сочетанное применение гепарина и электростимуляции передней большеберцовой и трехглавой мышц голени и показана его большая эффективность, чем назначение одного гепарина [95].

«Спонтанный» тромбоз глубоких вен голени может возникать вследствие очень продолжительного пребывания в положении сидя (например, при длительном многочасовом перелете и поездке в автомашине), особенно у предрасположенных к нему чувствительных людей [66]. Однако этого можно избежать посредством активации «насосного эффекта» камбаловидной мышцы. Опасность очень продолжительного сидения в кресле в состоянии практически полной неподвижности состоит в том, что происходит компрессия сосудисто-нервных образований задней части бедра и мягких тканей.

Winkel и Bendix [159] установили, что при сидячей работе активация камбаловидных мышц происходит только на 6 % от произвольного максимального сокращения.

Поза. В положении стоя происходит еле заметное раскачивание туловища вперед и назад, которое контролируется попеременным сокращением передней большеберцовой и камбаловидной мышц [11, 70]. Когда индивид произвольно раскачивается взад и вперед медленно или быстро, сходный паттерн активности мышц становится очень выраженным. Камбаловидная мышца активизируется, когда центр тяжести тела располагается спереди, а передняя большеберцовая мышца становится активной, когда он смещается кзади и в положении релаксации [53, 109, 110]. В положении стоя по стойке «смирно» активность камбаловидной мышцы усиливается почти в 2 раза по сравнению с таковой в положении стоя «вольно». В положении стоя на подушечках пальцев стопы камбаловидная мышца активируется очень сильно [109]. При ходьбе в обуви на очень высоких каблуках обычно физическая нагрузка на камбаловидную мышцу резко возрастает [70], при этом также появляется нестабильность в голеностопных суставах, что требует дополнительной активности мышцы, чтобы сохранить равновесие [22].

При подготовке к движению верхней конечности у индивида, находящегося в положении стоя, корректируется активность (сдерживание или увеличение) в нижних конечностях [16]. Повторное тестирование 11 испытуемых показало, что в камбаловидной мышце ЭМГ-изменения во время такой ситуации происходили в первую очередь.

Резекция камбаловидной мышцы

Markhede и Nistor [83] изучили семь больных, перенесших удаление либо части, либо всей камбаловидной мышцы. Все семеро больных могли стоять и ходить на кончиках пальцев стоп. Только двое больных, у которых была удалена либо левая, либо правая половина икры, жаловались на неустойчивость походки при ходьбе по неровной поверхности. Камбаловидная мышца была удалена полностью только у трех больных. Только у одного из семи больных средняя сила изометрических сокращений при сгибании стопы в подошвенную сторону составляла менее 80 % от нормальной, и это оказался тот больной, у которого была удалена вся камбаловидная мышца и половина икроножной мышцы.

Подошвенная мышца

Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце сгибать коленный сустав и осуществлять подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе [12, 29, 64, 123]. Basmajian [12], используя игольчатые ЭМГ-электроды, установил, что функция этой мышцы заключается главным образом в подошвенном сгибании и инверсии стопы. Только при нагрузке подошвенная мышца участвует в сгибании коленного сустава [12].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Камбаловидная и икроножная мышцы (трехглавая мышца голени) прежде всего осуществляют подошвенное сгибание стопы. Эту функцию трехглавой мышцы голени «поддерживают» длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая [68, 123] и подошвенная мышцы [123]. Сравнивая между собой зги мышцы с точки зрения их эффективности (за исключением малозначимой подошвенной мышцы), можно видеть, что трехглавая мышца голени обладает значительным механическим преимуществом благодаря удлиненному плечу рычага, образованного ее частью, прикрепляющейся к пяточному бугру. У многих индивидов малоберцовые мышцы не используются в качестве подошвенных сгибателей стопы, хотя, когда это необходимо, названные мышцы могут «научиться» это делать [63].

Антагонистами подошвенных сгибателей стопы, и в частности камбаловидной мышцы, являются прежде всего передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца, которым помогает длинный разгибатель большого пальца стопы [123].

6. СИМПТОМЫ

В этом разделе суммированы симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной и подошвенной мышцах. Обсуждены также дифференциально-диагностические методы анализа состояния мышц и суставов нижней конечности, затронуты вопросы мышечной болезненности, возникающей после значительной тренировки или физической перегрузки (подробнее см. в «Приложении», в конце тома 2 «Руководства» чрезмерной болезненности в проксимальной части голени (феномен «расколотой» голени, shin splints)[1] и какое отношение это состояние имеет к миофасциальным триггерным точкам.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками

Камбаловидная мышца

Активная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ1) встречается наиболее часто из всех триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце. В такой ситуации больные жалуются на болезненность мягких тканей, распространяющуюся до пятки, а также на боль, распространение которой описано в разделе 1 этой главы. Боль может быть настолько невыносимой, что пациент не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Вместе