Близко к сердцу. Истории кардиохирурга - Алексей Юрьевич Фёдоров

дня ведутся на государственном уровне во многих странах, в том числе и у нас. А пока исследователи советуют тем, кто работает сорок и более часов в неделю, ежегодно проходить суточное мониторирование артериального давления. Это исследование поможет выявить скрытую гипертонию и как можно раньше начать с ней бороться. К примеру, найти другую работу или уйти на удалёнку.

Реанимация

Человек смертен. Об этом было сказано неоднократно, в том числе в классической литературе. Там же написано, что смертен он зачастую внезапно. Если речь идёт о внезапной смерти, то почти всегда эта смерть сердечная. Причин для фатального срыва ритма может быть много: инфаркт, нарушение содержания электролитов в крови, например на фоне сильной диареи или почечных проблем, внешняя или внутренняя интоксикация, удар током и много чего ещё. Самое главное, что, правильно оказав помощь, можно спасти человека, не имея под рукой никаких лекарств и приборов. На улице, в метро, в парке, проводя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание можно долго поддерживать в человеке жизнь, дотянув до приезда реанимационной бригады.

В детстве я испытывал благоговение перед ярко-жёлтыми РАФиками с высоким потолком и красной полосой «Реанимация» над лобовым стеклом. Несколько раз видел, как из них спрыгивали на дорогу строгие доктора с засученными рукавами, раскладывали прямо на асфальте чемоданы с лекарствами и аппаратурой и начинали оживлять человека. Ведь реанимация в дословном переводе с латыни означает «повторно дающая жизнь».

А ещё все мы не раз видели этот эпизод в кино: пациент в больничной палате теряет сознание, раздаётся неприятный писк кардиомонитора, на экране прямая линия. Врачи начинают реанимационные мероприятия, первым делом хватаются за дефибриллятор и наносят мощный электрический разряд. Прямую линию сменяют сначала одиночные, неуверенные, а потом всё более чёткие и ритмичные сердечные сокращения. Пациент приходит в себя, «доктора» довольны собой – они «запустили» сердце. Но так ли происходит на самом деле? Причиной клинической смерти человека могут быть два разных нарушения сердечного ритма: фибрилляция желудочков и асистолия (остановка сердца). В первом случае нарушается базовый принцип работы сердца «всё или ничего» и кардиомиоциты начинают реагировать на патологические импульсы. В результате сердце не сокращается, а трепыхается с частотой триста-четыреста сокращений в минуту. На кардиограмме фибрилляция желудочков выглядит как зубья пилы. Неудивительно, что такие ложные сокращения не могут обеспечить эффективный сердечный выброс, артериальное давление падает до нуля, человек теряет сознание и, если быстро не начать реанимационные мероприятия, он погибнет. Во втором случае говорить о хаотичной электрической активности сердца не приходится, так как она просто исчезает. И сердце, не получая стимуляции, перестаёт сокращаться. Останавливается. Далее всё идёт по сценарию клинической смерти – падение давления, потеря сознания, смерть. Задача дефибрилляции проста – перебить более сильным разрядом те самые хаотичные электрические импульсы, заставляющие сердце трепыхаться. Полностью обнулить электрическую активность в надежде, что в следующую секунду оно первым сгенерирует нормальный импульс и снова войдёт в привычный ритм. Именно так чаще всего и происходит. Если первого разряда оказалось недостаточно, врач постепенно повышает мощность последующих, добиваясь своей цели. Если же сердце остановилось, возникла асистолия и электрокардиограф рисует нам ту самую прямую линию, давать сердцу мощный электрический разряд бессмысленно – нет той патологической электрической активности, которую необходимо прекратить. Это лишь напрасно повредит сердечную мышцу. Поэтому при асистолии проводят непрямой массаж сердца, вводят препараты, стимулирующие его работу, могут начать наружную электрокардиостимуляцию, но использовать дефибриллятор не станут – это будет в высшей степени непрофессионально.

Сегодня во многих странах дефибрилляторы можно встретить в аэропортах, на вокзалах, в университетах, как у нас говорят, в местах массового скопления людей. Это упрощённый вариант прибора, приспособленный для использования человеком без медицинского образования: достаточно просто наложить электроды дефибриллятора на грудь человека, находящегося без сознания. Аппарат сам снимет кардиограмму, определит, нужно ли давать электрический импульс, рассчитает его мощность и скомандует: не соприкасайтесь с больным, нажимайте кнопку.

– Разряд! – как говорят у нас.

Эту команду я часто отдаю в операционной после того, как запускаю сердце. Оглушённое, оно не всегда начинает сокращаться правильно, иногда восстановление ритма проходит через фибрилляцию желудочков.

Если же ты подозреваешь, что защита миокарда могла оказаться недостаточной, или операция прошла, что называется, с особенностями, момент электрической дефибрилляции становится волнительным.

– От стола, разряд, – говорю я анестезиологу и коллегам, удерживая на сердце два электрода, которые мы называем «ложками».

Анестезиолог нажимает кнопку, раздаётся щелчок, трепыхающееся сердце замирает и… в большинстве случаев совершает первое правильное сокращение. Но иногда, совершив несколько правильных ударов, оно вновь срывается на хаотичную фибрилляцию.

– Что там у него по электролитам? – спрашиваю я анестезиолога.

– Может, прошло слишком мало времени после кардиоплегии? – обращаюсь к управляющему своим космическим кораблём перфузиологу.

– Полечим, полечим, – почти хором отвечают мне оба. – Подождём пару минут.

Ещё разряд. И ещё. Но сердце никак не хочет запускаться. В голову приходят нехорошие мысли. А что, если так и не получится его завести? Кто хотя бы раз наблюдал печальную картину, как разряд за разрядом уходят впустую, а трепыхающийся миокард сокращается всё слабее, навсегда приобрёл это страх: а вдруг?

К счастью, после третьего, более мощного удара, сердце наконец «пошло».

– Лидокаин с калием сработали, – улыбается анестезиолог.

– Плюс электричество, без него в нашей работе никуда, – подмигиваю коллеге, откладывая ложки.

И действительно, электричество играет огромную роль в медицине сердца.

Другая неотложная ситуация возникает, когда сердце после операции не фибриллирует, а вообще не хочет сокращаться. Или сокращается слишком медленно, например тридцать ударов в минуту, не в силах обеспечить организм необходимым количеством крови.

В этом случае стимулировать сердце нужно электричеством, но не однократным мощным разрядом, а частыми, маломощными импульсами.

Я подшиваю к сердцу два тонких проводка и передаю их концы через ширму, где анестезиолог подключит их к маленькой коробочке – временному электрокардиостимулятору.

– Запускай машину!

И вот на экране монитора пошли спайки – полоски электрического импульса, и сразу следом комплексы сердечных сокращений. Миокард ответил на стимуляцию, сердце заработало.

Хуже всего, когда пациент внезапно начинает умирать, а ты не можешь использовать ни один из этих приборов.

Однажды я выполнял стандартную стернотомию, чтобы провести рядовую операцию коронарного шунтирования. Кость оказалась особенно толстой, и продвигать лезвие стернотома приходилось медленно. Я как раз довёл разрез до середины грудины, как вдруг анестезиолог вскочил с места:

– Так, у нас остановка, давление двадцать, – за ширмой началось броуновское движение: анестезиолог и его медсестра отламывали ампулам стеклянные головы и быстро наполняли шприцы лекарством.

– Начинайте массаж сердца, давление ноль, – анестезиолог перегнулся через дугу и