Глядя в бездну. Заметки нейропсихиатра о душевных расстройствах - Энтони Дэвид

Термин “нервная анорексия” – anorexia nervosa – буквально означает утрату аппетита из-за нервного или душевного расстройства, в отличие от физической болезни, скажем, рака или хронической инфекции. Его ввел в обращение в 1873 году сэр Уильям Галл, упомянув, что болезнь поражает “в основном молодых женщин”, однако симптомы нервной анорексии описывались еще в античности4. Многие больные и врачи не считают утрату аппетита основным симптомом этой болезни: главная ее черта – сильнейший страх набрать вес и располнеть и соответствующее желание сохранить стройность. Это приводит либо к жестким ограничениям в еде, либо к приступам обжорства, после которых больные так или иначе избавляются от съеденного. Некоторые больные, особенно задним числом, признаются, что не теряли аппетита, более того, их мучил постоянный голод, однако они, подобно герою рассказа Кафки “Гблодарь”, отличались особенно твердой решимостью и виртуозным умением контролировать эти чувства. Есть и такие, кто отмечал, что со временем желание поесть слабеет, притупленное, возможно, легкой дурнотой, которая сопровождает длительное голодание. Дурнота вызвана тем, что организм расщепляет свои запасы жира, а при этом выделяются химические побочные продукты – кетоны, – которые попадают в кровь, подавляют аппетит и придают дыханию характерный тошнотворно-сладкий запах.

В Лондоне времен Галла бушевал туберкулез, и когда к доктору обращалась молодая особа, сильно похудевшая за последнее время, это было первое, что приходило ему на ум. Поэтому нервная анорексия была скорее медицинским курьезом и входила в “дифференциальный диагноз” туберкулеза. Лишь в пятидесятые годы XX века болезнь удостоилась пристального внимания – и, вероятно, распространилась. На сей раз она несла с собой тяжелый эмоциональный багаж. Психоаналитики, в том числе Хильда Брух, полагали, что в основе болезни лежат психологические составляющие: трудности, с которыми сталкивается девушка, когда ей настает пора стать женщиной, превратиться в самостоятельное сексуальное существо, отделенное от семьи, а также расстройства восприятия тела5. В семидесятые свой вклад в эту картину внесли мыслители-феминистки, в том числе Сьюзи Ор-бах, которые начали критиковать представления о пище, диете и полноте в современной жизни6.

Такой и представляется всем нам anorexia nervosa7. Мы читали в журналах и видели по телевизору душераздирающие истории девочек-подростков, панически боявшихся растолстеть. Мы знаем, к чему это приводит: они, к ужасу родных и близких, морят себя голодом, а иногда и умирают во цвете лет. Их представление о собственном теле – схему тела – прекрасно иллюстрирует карикатура, на которой исхудалая девушка смотрит на себя в зеркало и видит в отражении своего тучного двойника.

* * * 

У Кейтлин все было иначе. Ее направили ко мне с записью в карте “?атипичное расстройство пищевого поведения”. Во-первых, Кейтлин недавно исполнилось сорок, во-вторых, она отнюдь не считала себя полной. Напротив, она охотно соглашалась, что довольно худа, хотя, пожалуй, это было преуменьшение; вероятно, она сама не понимала, какой костлявой и бледной выглядит. У нее уже много лет не было месячных. Беспокоило ее главным образом отсутствие аппетита. Врачи, направившие ее ко мне, подозревали “органическое поражение” или какое-то заболевание мозга, возможно, опухоль гипофиза, которая объяснила бы аменорею (отсутствие менструации), или гипоталамуса, которая вызвала бы снижение аппетита8. Однако все это исключила МРТ, не выявившая никаких отклонений. Мне стало интересно, и я решил расспросить Кейтлин подробнее о симптомах, особенно о “потере аппетита”. Похоже, эта тема не слишком увлекала ее.

– Вокруг еды столько шума. “Чего бы тебе хотелось?”, “Давай сходим куда-нибудь перекусить!”, “Вкуснятина!”, “Настоящий деликатес!” И так без конца. Мне нельзя тратить на это столько сил и времени.

Ее рацион состоял из хрустящих хлебцев с зеленым салатом, черного чая, иногда яблок. Дело не только в том, что Кейтлин не получала удовольствия от еды: она считала, что ей не следует его испытывать, как, пожалуй, и всем остальным.

– Это же биологическая функция, и больше ничего. Не выношу, когда люди, особенно женщины, начинают распространяться о своих “сложных отношениях с едой”. Какие могут быть отношения… ну, я не знаю… с тортом? Нашли о чем думать, ведь есть более важные вещи…

Кейтлин говорила отрывисто, с длинными промежутками между фразами. Было видно, что она постоянно отвлекается, погружается в свои мысли.

– Какие именно? – спросил я после паузы.

– А? Простите, я отвлеклась.

– Вы сказали, что есть более важные вещи, о которых надо думать. Какие именно?

– Ой, ну вы же сами понимаете…

Похоже, больше я не мог ничего добиться от Кейтлин. С ее губ не срывалось ничего существенного – как ничего существенного в них и не попадало. Ее философская концепция пищи сводилась к тому, что пища нужна, чтобы не умереть, а следовательно, не должна доставлять удовольствие. Точно так же Кейтлин относилась и ко всему остальному.

Кейтлин выросла на маленькой ирландской ферме. Она была младшим ребенком из четверых, единственной девочкой. Отец скоропостижно скончался от сердечного приступа, когда Кейтлин еще не исполнилось двадцати. Мать работала на ферме и растила детей. Фермой управляли двое старших братьев. Младший пошел учиться на священника, но передумал и стал социальным работником. Кейтлин хорошо училась в школе и поехала в университет в Англию, чтобы изучать историю. Ей было совестно, что пришлось бросить мать, которую она нежно любила. Ее мама отменно готовила, была женщиной щедрой и любвеобильной, но тогда, после смерти мужа, словно оцепенела. Стала “липнуть” к Кейтлин, и та решила, что это душит ее и надо уехать. Жизнь на ферме была трудной, денег постоянно не хватало. Кейтлин была рождена для научной карьеры, а трудное детство сделало ее не по годам серьезной, рачительной и самостоятельной.

Может быть, у нее просто депрессия? Сниженное настроение притупляет всяческие приятные чувства, и это очевидно, вот почему главный симптом депрессии – ангедония (буквально – “отсутствие удовольствия”). Несколько реже встречается другой симптом – некоторые признаются, что при плохом настроении прибегают к “еде ради утешения”, видимо, чтобы ухватиться за последние приятные ощущения, оставшиеся в их распоряжении, но это не приводит ни к чему, кроме отчаяния и отвращения к себе.

Я задал Кейтлин стандартные вопросы о настроении:

Каким она видит будущее? “Будущее случится вне зависимости от того, что я думаю”.

Считает ли она, что ее жизнь стоит того, чтобы жить? “Сейчас – да. У меня много работы”.

Чувствует ли она себя виноватой в чем-то? “Да, много в чем”.

Считает ли она себя хорошим человеком? “Смотря что считать хорошим”.

Считает ли она, что у нее депрессия? “Э-э-э… Не знаю. Может быть”.

Отвечала она предельно лаконично. Нет, она не хотела утаить что-то от меня, но у меня возникло ощущение, что Кейтлин принадлежит к тем людям, которым надо от всех прятаться, не оставлять никаких впечатлений. Обычных признаков депрессии у нее не наблюдалось – поставить четкий диагноз явно будет трудно (впрочем, как и большинству моих больных).