Путешествие хирурга по телу человека - Гэвин Фрэнсис

Компьютерная томография подтвердила увеличение лимфоузлов вокруг окончания трахеи Билла, а также в той области, где воздухоносные пути, артерии и вены входят в легкие и выходят из них. Лимфатические узлы здесь дренируют жидкость из тканей легких, и их увеличение говорит о том, что в них делятся опухолевые клетки. Однако были и другие варианты: инфекция или какая-нибудь необычная реакция иммунной системы. Чтобы узнать наверняка, Билла следовало направить на биопсию.

Если вы подышите на руку открытым ртом, то ваше дыхание будет теплым и влажным. Если вытянете губы в трубочку и подуете, то дыхание окажется прохладным. В эпоху Возрождения считалось, что душа наиболее плотно примыкает к телу именно в области губ. В конце концов, именно в этом месте дыхание жизни входит в организм и покидает его. Факт того, что температура дыхания меняется лишь изменением положения губ, был когда-то неоспоримым доказательством жизненной силы дыхания. Правда же немного более прозаична: вытягивание губ в трубочку помещает воздух под давление; повторное расширение этого воздуха, находящегося под давлением, забирает тепло с руки, охлаждая ее.

Когда вы делаете вдох носом, воздух проходит через костные складки носовых раковин. Там воздух замедляется, нагревается и увлажняется по пути в носоглотку. Затем он направляется вниз, в хрящи гортани, и проходит между ложными и истинными голосовыми связками. Те части, которые превращают дыхание в голос, имеют замысловатые названия: зерновидный хрящ, рожковидный хрящ и черпаловидный хрящ, а также клиновидный бугорок и черпалонадгортанная складка.

Мышцы гортани контролируют напряжение всех этих элементов, придавая голосу определенную высоту в различных ситуациях, будь то крик помощи или исполнение арии. Пройдя через голосовые связки, поток воздуха спускается еще на 12–15 сантиметров по направлению к килю трахеи, а затем разделяется на два потока, каждый из которых поступает в правое и левое легкое.

Правое легкое больше левого из-за несимметричного положения сердца в грудной клетке. Бронх, идущий к правому легкому, расположен более вертикально, из-за чего инородный предмет, попавший «не в то горло», например орех или пуговица, скорее всего, попадет именно в правое легкое. От корня каждого легкого (место, куда входят и откуда выходят главные сосуды) до похожих на листья мембран по периферии простираются бронхи. Бронхи с их разветвлениями часто называют «бронхиальным деревом». Их анатомия была тщательно изучена не просто потому, что дети часто вдыхают мелкие предметы, которые необходимо извлекать, но и для совершенствования хирургии. Чтобы вырезать продолговатую опухоль, корень легкого и бронхиальную ветвь, необходимо удалить как пораженную долю легкого, так и бронх, который обеспечивает ее кислородом.

Биопсия лимфатического узла подтвердила то, чего я так боялся: хотя первая флюорограмма была чистой, у Билла оказался рак легких. Расположение опухоли и тот факт, что она успела распространиться, означали, что операция бессмысленна. Врачам всегда сложно определить, каковы реальные размеры опухоли внутри органа, поэтому они часто употребляют словосочетание «опухолевая масса». Чем тяжелее становились легкие Билла, тем легче было его тело и выше голос. Поначалу он оставался в состоянии самостоятельно приходить ко мне в клинику, но уже через два месяца мне пришлось ездить к нему домой каждые две недели. Он держался как никогда мужественно. Во время наших консультаций он обычно держал в зубах сигарету, а из его ноздрей шел дым, как из труб какой-нибудь фабрики. Он решил, что бросать курить слишком поздно. Дым, клубящийся над его головой, придавал словам Билла форму и значимость.

С каждой неделей опухоль росла. Чем тяжелее становились легкие Билла, тем больше менялись звуки, которые я выслушивал в его грудной клетке. Я слышал свист воздуха в киле трахеи, а звук голоса, отдающийся в затвердевающих легких, был явным. Вскоре ему понадобился дополнительный кислород, чтобы передвигаться по дому. Кислород поступал через тонкие трубочки, которые огибали уши и вставлялись в ноздри. Так как кислород в доме курильщика становится опасным, Биллу все же пришлось бросить курить. Я спросил Билла, тяжело ли было ему бросить, на что он ответил: «Вообще не тяжело. Следовало сделать это давным-давно».

Диагноз Биллу поставили осенью, и уже к весне удобное кресло в его гостиной заменили на больничную койку. «Фантастика, док! – сказал он с улыбкой, демонстрируя мне пульт, который опускал и поднимал изголовье койки, чтобы сидеть или лежать. – Рак стоит того, чтобы полежать на такой!» Он засмеялся, но его жене весело не было.

Есть такие места, где известняковые тоннели под землей буквально дышат: они вдыхают жаркими днями и выдыхают прохладными ночами. Однажды днем, когда я зашел проведать Билла, его дыхание было холодным, размеренным и наполненным воспоминаниями о пребывании далеко под землей.

– Посмотрите туда, – сказал он, показывая на холм, где стояли по-весеннему зеленые деревья. – Вы знаете, что за теми деревьями?

Я посмотрел в ту сторону.

– Нет, отсюда мне не очень хорошо видно, – ответил я.

– Крематорий, – сказал Билл.

Через несколько секунд он добавил:

– Я не боюсь. Когда мне настолько тяжело дышать, что я не могу двигаться, я смотрю на дым, выходящий из его трубы, и думаю, что вовсе не плохо парить вот так над городом.

Ветер казался неощутимым и легким, как душа. О его существовании можно было догадаться, лишь взглянув на листья и дым, в клубах которого в тот день вился прах кого-то другого.

До изобретения стетоскопов врачи слушали стук сердца пациента, прислоняя ухо к его груди. Мы привыкли класть голову на грудь любовников, родителей или детей, но пару раз, когда я в спешке забывал взять с собой стетоскоп, мне все же приходилось прибегать к традиционному методу. Когда вы кладете голову на грудь незнакомца, возникает странное ощущение близости с чужим человеком. «Свободное» ухо лучше зажать пальцем: тогда посторонние шумы не будут отвлекать вас от звука крови, проходящей по камерам и клапанам сердца. Раньше считалось, что кровь поступает к сердцу, чтобы смешаться с живительной энергией, пневмой, полученной легкими из воздуха. Древние, судя по всему, представляли, что внутри организма все перемешано: воздух вспенивает кровь, подобно ветру, вспенивающему морские волны. Когда я впервые прислонил ухо к груди пациента, то вспомнил, как в детстве прикладывал к уху ракушку, надеясь услышать шум моря.

Когда большая струя жидкости проходит через маленькое отверстие, образуется турбулентность, и как течение воды в узком ущелье может быть оглушающим, так и турбулентность внутри сердца создает шумы. Студенты-медики учатся очень внимательно прислушиваться ко всем нюансам этих шумов; их задача состоит в том, чтобы по звукам определять, насколько узки или перегорожены «ущелья» внутри сердца. В сердце человека есть четыре клапана[47]. Когда они закрываются, врач слышит два отдельных звука. Первый возникает, когда два самых больших клапана, митральный и трикуспидальный, одновременно закрываются во время активной части сердцебиения (известной как систола), когда кровь выходит из желудочков и поступает в артерии. Эти клапаны настолько широки, что у них есть толстые хорды, напоминающие струны арфы, которые присоединяются к створкам с целью их укрепления. Второй звук производится оставшимися двумя клапанами, клапаном легочной артерии и аортальным, когда они предотвращают обратный ток крови, пока желудочки наполняются (диастола). Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей. Если клапаны стали слишком жесткими или не функционируют нормально, то они производят дополнительные шумы, которые могут быть разной высоты и громкости, в зависимости от турбулентности потока крови и силы перепадов давления вокруг больного клапана.