Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

отражают боль в голеностопный сустав и вызывают в нем болезненность при надавливании. Исследование малоберцовых мышц на наличие миофасциальных ТТ объясняет появление симптомов заболевания. Однако следует исключить и другие причины их возникновения.

Обычно механическое повреждение наружных связок голеностопного сустава возникает из-за инверсионного подошвенного растяжения. В первую очередь страдают передняя наружная часть суставной капсулы и передняя таранномалоберцовая связка [28]. Область разорванной связки выглядит отечной и очень плотной. Болезненность, обуслов ленная ТТ, как правило, захватывает значительную область и не сопровождается выраженной отечностью.

Разрыв мышцы или сухожилия

Разрыв длинной перонеальной мышцы может вызвать проявления синдрома сдавления латерального миофасциального футляра голени [30].

Os peroneum — это сесамовидная кость, расположенная в сухожилии длинной малоберцовой мышцы, появляющаяся почти у 10 % здоровых людей. Когда она повреждается и становится болезненной, показано либо хирургическое [107], либо консервативное [21] лечение. Os peroneum может разрывать или повреждать сухожилие длинной малоберцовой мышцы [99], при попытке предотвратить падение [86] или при резком и внезапном инверсионном воздействии на голеностопный сустав, часто сопровождающемся слышимым щелчком [21].

Разрыв короткой малоберцовой мышцы нередко возникает у балетных танцоров с врожденным отсутствием длинной малоберцовой мышцы [29].

Дегенеративные изменения или повреждения сухожилия короткой малоберцовой мышцы были обнаружены у 13 [91], а разрыв его — у 9 больных [59, 61].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активация триггерных точек

Падение со скручиванием и инверсией голеностопного сустава может обусловить перегрузку длинной и короткой малоберцовых мышц и активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Ослабление мышц, связанных с голеностопным суставом, вследствие продолжительной иммобилизации, как это бывает при использовании гипсовой повязки, в значительной степени предрасполагает к активации ТТ.

Активные миофасциальные ТТ малой ягодичной мышцы, отражающие боль по наружной стороне нижней конечности, могут вызвать появление в длинной и короткой малоберцовых мышцах сателлитных миофасциальных триггерных точек.

По результатам обследования 100 больных был сделан вывод, что травма, полученная при ДТП, редко служила причиной активации ТТ в длинной малоберцовой мышце [13].

Длительное существование триггерных точек

Иммобилизация гипсовой повязкой может способствовать длительному существованию латентных миофасциальных ТТ, которые ранее были активированы в результате травмы (перелом или растяжение).

Структурная деформация стопы Morton (относительное укорочение I и удлинение II плюсневой кости) с внутренненаружной омозолелостью стопы также обусловливает длительное существование ТТ в длинной малоберцовой [93, 94, 100] и в третьей малоберцовой мышцах. Структурная деформация стоп Morton может отмечаться на обеих нижних конечностях, однако болезненной при этом зачастую является только одна стопа, обычно на стороне укороченной конечности. Массивные воспалительные выбухания по внутренней стороне головки 1 плюсневой кости могут появиться на обеих стопах, но быть болезненными только на одной стопе. Пациенты спрашивают, почему, страдая двусторонней деформацией стоп Morton, они испытывают боль только в одной стопе? Отвечаем: тело наклоняется в сторону укороченной нижней конечности. При неравенстве длины нижних конечностей, как правило, на укороченную ногу приходится бóльшая массовая нагрузка в положении как стоя, так и при ходьбе, когда стопа очень резко инвертируется во время фазы удара пятки о грунт и сдерживает фазу освобождения пальцев во время шагового никла Такая: нога может еще более укорачиваться из-за уплощения продольного свода стопы, вызванного чрезмерной пронацией и подвижностью стопы укороченной нижней конечности.

При хроническом напряжении мышц, вызываемом активными (или латентными) миофасциальными триггерными точками в антагонистах — передней или задней большеберцовых мышцах — происходит перегрузка длинной и короткой малоберцовых мышц, что и способствует сохранению в них триггерных точек на очень продолжительный срок.

Если во время сна стопа длительно находится в положении максимального подошвенного сгибания, то малоберцовые мышцы значительно укорочены, что непременно спровоцирует усугубление их ТТ.

Когда пациент закидывает одну ногу на другую, чтобы скомпенсировать «малый полутаз» (см. гл. 4), возможно ущемление общего малоберцового нерва в верхней части голени той ноги, которая находится сверху. При этом может травмироваться также длинная малоберцовая мышца, что приведет к длительному существованию в ней миофасциальных ТТ.

Ходьба в обуви на высоких каблуках является еще одним фактором, обусловливающим длительное существование ТТ, поскольку масса тела в положении стоя смешается вперед вследствие уменьшения площади опоры и удлинения плеча рычага, против которого возникают определенные статические силы, приводящие к нестабильности перегружаемых малоберцовых мышц; нестабильность выражена тем сильнее, чем выше и уже каблуки и меньше площадь опоры.

Больные, страдающие плоскостопием и не пользующиеся соответствующими супинаторами для поддержания свода стопы, склонны к появлению болезненности и уплотненных мышечных пучков в малоберцовых мышцах [58], вероятнее всего потому, что впоследствии эти мышцы становятся более активными в фазе остановки шагового цикла [16].

Слишком тугой эластичный носок может вызвать нарушение кровоснабжения в длинной малоберцовой мышце, длинном разгибателе пальцев стопы и икроножных мышцах вследствие непосредственной компрессии, и тем самым способствует длительному существованию в этих мышцах ТТ. При этом нередко повреждается и камбаловидная мышца.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 20.4-20.7)

Рис. 20.4. Обследование стопы с деформацией Morton. Черным маркером отмечены головки плюсневых костей в разных положениях:

а — вид с внутренней стороны стопы; показана правильная техника: сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах и нейтральное положение плюсневых костей;

б — положение больного стоя; полная нагрузка на стопу: черные маркеры четко демонстрируют относительно укороченные I и II плюсневые кости;

в — неправильная маркировка головок плюсневых костей: плюсневые кости проксимально согнуты на уровне заплюсно-плюсневых суставов, ограничивая сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах.

Рис. 20.5. Пальпация дистальных концов головок первых двух плюсневых костей во время сильного разгибания пальцев для демонстрации деформации стопы Morion (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости)

Рис. 20.6. Удлиненный межпальцевый промежуток между II и III пальцами характерен для деформации стопы Morton (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости).

Рис. 20.7. Мозоли на подошвенной поверхности стопы очень часто сочетаются с деформацией стопы Morton. II палец стопы обычно разгибается значительно сильнее, чем I палец, если II плюсневая кость длиннее I плюсневой кости. Грубая мозоль может появиться под головкой II плюсневой кости, а по наружному краю стопы — в области головки V плюсневой кости. Другая мозоль появляется под медиальной стороной головки I плюсневой кости, а еще одна — по медиальной стороне большого пальца стопы вдоль межфалангового сустава.

При наличии латентных миофасциальных ТТ в длинной малоберцовой мышце пациенты не предъявляют жалоб на какие-либо симптомы заболевания и даже не испытывают боли, но в течение многих