Из жизни патологоанатома - Аркадий Абрикосов

Могли ли врачи, наблюдавшие эту пациентку, поставить верный диагноз?

Нет, не могли. Даже гений диагностики, подобный доктору Хаусу, не смог решить эту «загадку» правильно. Единичные крупные сифилитические гуммы пищеварительного тракта встречаются очень редко. Точнее – встречались, потому что сейчас в развитых странах сифилису не дают дойти до третичной стадии. Анализ крови не выявил наличия бледной трепонемы в организме. В анамнезе никаких указаний на сифилис не было. Про высыпания на теле пациентка вспомнила только при «пристальном» расспрашивании. И вдобавок ко всему ей так и не смогли произвести гастроскопию. В такой ситуации врачи не могли ухватиться за ниточку, которая привела бы их к сифилису.

Вы можете спросить – почему сифилис не выявили раньше? А потому что эта женщина ничем серьезным не болела (если не считать сифилиса) и по врачам не ходила. Больничные листы ей были не нужны, потому что работала она без какого-либо оформления, по сути – нелегально. В санаториях она тоже не бывала, предпочитала отдыхать «дикарем». Где у нее могли взять кровь на исследование? Нигде.

Если у вас сейчас возникло желание провериться на наличие заболеваний, передающихся половым путем, то не подавляйте его. Провериться никогда не мешает. Но это я так, к слову.

Примеры для этой главы я выбрал не случайно, а с умыслом. В обоих случаях за онкологию принимали запущенное инфекционное заболевание, о наличии которого пациентам не было известно. Но если в первом случае врачи могли выставить правильный диагноз, то во втором случае у них такой возможности не было. Истина открылась только во время гистологического исследования, когда патологоанатом увидел то, что никто не мог заподозрить.

Теперь вы понимаете, как велика роль патологоанатома в диагностическом процессе? Но я веду разговор не к тому, чтобы похвастаться, а к тому, что врачебные ошибки бывают разными и заслуживают разного отношения. Первый случай надо разбирать с выводами – что мы в следующий раз должны сделать для того, чтобы избежать диагностической ошибки? Второй случай тоже нужно разбирать, только вот никаких полезных выводов из него сделать невозможно. Ну разве что нужно пытаться в обязательном порядке произвести гастроскопию… Однако тут против воли пациента не пойдешь. Если пациент пару раз пытается проглотить эндоскопический зонд, а потом наотрез отказывается от гастроскопии, то врач не может настаивать на проведении этой процедуры. Врач может только разъяснить ее необходимость, но если пациент и после этого откажется, то о гастроскопии придется забыть. Как говорится: хозяин – барин.

Но если бы вторая пациентка написала жалобу на врачей, которые приняли сифилис за рак, то все причастные получили бы выговоры, это как минимум. А если бы (не дай Бог) она умерла во время операции, то могло бы быть заведено уголовное дело. Открываем Уголовный кодекс Российской Федерации и читаем статью 293 «Халатность»: «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности… повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

До пяти лет лишения свободы! Это серьезно, даже очень.

Где во втором случае врачи проявили халатность? Недообследовали пациентку. Ну и что с того, что она отказалась от гастроскопии? Нужно было убедить ее в необходимости этого исследования, найти нужные слова, подобрать более действенную медикаментозную подготовку и т. п. Как говорит наш заведующий отделением: «Если есть истец (имеется в виду умерший пациент), то должен быть и ответчик».

Еще совсем недавно, в девяностые годы, врачебные ошибки в большинстве случаев «хоронились» в профессиональной среде, не становясь широко известными. Сор предпочитали не выносить из избы, а контролирующие органы, хоть свое медицинское начальство, хоть люди в погонах, безоговорочно верили тому, что был написано в медицинской документации. Выражусь проще – если врач «правильно» заполнил историю болезни или амбулаторную карту, то ничего ему не грозило. Слово «правильно» взято в кавычки, потому что имеется в виду не соответствие записей истинному положению дел. Писать следовало не так, как было на самом деле, а так, чтобы не к чему было придраться проверяющим. Шутка «отписался – и свободен» имела второй, глубокий смысл. Понимать ее следовало не только как «отписался – и можешь отдыхать», но и как «отписался – и не сядешь».

Со временем все изменилось. Врачебные ошибки уже не скрываются, «отписываться» бесполезно, потому что все проверяющие верят не записям, а реальным фактам, и если раньше все сомнения трактовались в пользу врача, то сейчас – наоборот. И это правильно, потому что халатное отношение к делу должно наказываться, а не замалчиваться. Особенно в тех случаях, когда ценой ошибки становится здоровье или жизнь человека.

Но с халатностью нельзя путать добросовестные ошибки, которых избежать невозможно. Время от времени врачи будут ошибаться, и эти ошибки нужно будет разбирать, анализировать, делать из них выводы. Разбор ошибок очень важен и очень нужен. Но разбор возможен лишь в том случае, если ошибки не замалчиваются. И вот тут есть одна «ловушка». Если раньше добросовестные ошибки замалчивались, потому что «так было принято», то в наше время они могут замалчиваться из боязни того, что их сочтут проявлением халатности. При желании халатность можно найти в любой ситуации, когда врач допустил ошибку. Задним умом, как известно, все мы крепки. К тому же те, кто анализирует ошибку, находится в заведомо лучшем положении. Эксперт сидит за столом в кабинете и спокойно размышляет, рассматривая ситуацию то с одной, то с другой стороны. А врачам очень часто приходится принимать решение в экстремальных ситуациях. Например, бригада скорой помощи приезжает к пациенту, который находится без сознания и нет никаких сведений о том, чем он болел и что делал в предшествующие часы. Или же в реанимационное отделение привезли пациента, взятого с улицы, и надо срочно с ним разбираться. А в это самое время вдруг ухудшается состояние сразу у двоих пациентов отделения… И в реанимационном отделении всего один врач, потому что его напарника вызвали куда-то по больнице на срочную консультацию. Врач не может разорваться на три части, чтобы сразу заняться всеми тремя пациентами, он мечется от одного к другому… Возможна ли в такой ситуации ошибка, которой можно было бы избежать при спокойном режиме работы? Очень даже возможна. Но можно ли считать ее халатностью?

В чем тут загвоздка, то есть опасность? Опасность в том, что из-за боязни, что обвинят в халатности, добросовестные ошибки будут очень глубоко прятаться. Кому хочется привлекаться к уголовной ответственности? Никому! Особенно в том случае, когда не было халатного отношения к делу, а была добросовестная ошибка. Как выявить эту ошибку для того, чтобы ее проанализировать и не подвергнуть при этом опасности лечащих врачей? Тот еще вопрос, очень сложный. Во многих случаях грань между добросовестностью и халатностью четко не очерчена. Непонятно, что нужно делать для того, чтобы халатность была наказана, а добросовестные ошибки становились уроком на будущее.