Как лечиться правильно. Книга-перезагрузка - Александр Мясников

Популярный в наших больницах Роцефин (цефтриаксон) может способствовать образованию камней в желчном пузыре и в почках. Кстати, Роцефин любят не только в наших больницах. В Америке врачи его даже прозвали «витамин Р» — в то время витамины там еще широко применялись.

Вы помните, что люди, принимающие цефалоспорины, не переносят алкоголь? Так вот, именно та часть их молекулы, что обусловливает такую несовместимость, отвечает и за снижение количества тромбоцитов в крови, и за последующие кровотечения.

Другая группа популярных антибиотиков — макролиды (Эритромицин, Клацид, Азитромицин, Сумамед) — может вызывать угрожающие жизни аритмии. Такое бывает нечасто, но помнить об этом надо, особенно когда лечишь сердечников! Другая проблема применения макролидов — осложнения со стороны печени, вплоть до ее отказа!

Фторхинолоны Ципро, Таваник, Авелокс и другие часто вызывают тошноту, рвоту и подобное. Их не рекомендуют назначать пациентам младше 18 лет: возможно повреждение суставов.

Со стороны нервной системы нежелательные симптомы (судороги, головная боль, бессонница) при приеме антибиотиков встречаются редко. А вот периферическая нейропатия (онемение руки или ноги, ощущение мурашек и проч.), наоборот, распространена довольно широко. В 2013 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов потребовало отмечать это побочное явление прямо на особой наклейке!

Также были созданы и введены в клиническую практику несколько новых препаратов той же группы (Грепафлоксацин, Спарфлоксацин), но очень быстро были отозваны из-за токсического действия на сердце и печень.

Побочное действие тетрациклинов (Тетрациклин, Доксициклин) уже упоминалось: тут и фоточувствительность, и изменение эмали зубов, и частая тошнота. Осложнения на почки и печень встречаются редко. Вообще, тетрациклины — довольно безопасные препараты. Однако новый представитель этой группы Тигацил (Тигециклин) оказался ассоциирован со статистически значимым увеличением смертности в группе лиц, его принимающих. Американцы клеят на это лекарство предупреждающую надпись и с 2013 резервируют применение антибиотика только для тех случаев, когда другие не помогают. Интересно, что об этом знают у нас в стране, но препарат вполне доступен…

Мы все хорошо знаем, как у нас лечат гайморит: большинство проходило на своем опыте! Прокол за проколом, антибиотики с первого дня, да еще в болезненных уколах. И так по сей день. Даже у меня в больнице, где я — главный врач, заведующий ЛОР-отделением показывает мне методические рекомендации, утвержденные Минздравом, где предписано действовать именно так. Теперь давайте обратимся к статистике. Да, опять американской, она доступна и конкретна. (Цену же нашей медстатистики я, как главный врач городской больницы, хорошо знаю, нам есть куда расти, скажем так…)

Каждый год один из семи человек в Америке заболевает острым гайморитом. (У нас климат жестче, так что думаю, и реальная заболеваемость выше.) При этом — внимание! — только в 0,5–2 % случаев в основе заболевания бактериальная инфекция! У остальных 99 % гайморит носит вирусный характер, где антибиотикам места нет даже теоретически! Более того, даже бактериальный острый гайморит — как правило, болезнь, проходящая сама («self-limited») и не требующая назначения никаких антибиотиков!

Конечно, бывают и тяжелые случаи и осложнения, но очень редко. Врач на то и врач, чтобы вовремя обратить внимание на отек лица, лихорадку при температуре за 38, сильную головную боль, двоение в глазах или неврологическую симптоматику, чтобы принять меры вовремя! Конечно, куда как проще «палить по площадям», плодя резистентность к антибиотикам и побочные их действия у 99,9 % больных гайморитом, и прикрываться методическими рекомендациями каменного века! В переводе на наше население — более 20 миллионов случаев антибиотикорезистентности ежегодно только по причине гайморита! А приплюсуйте ангину, бронхит, простуды, циститы, простатиты… Волосы шевелятся! Удивительно, что хоть какие-то еще антибиотики работают по сей день!

Теперь про «проколы». Во всем мире их рутинно делать перестали. Если давать правильную противовоспалительную терапию, то отток из пазух носа воспалительного содержимого и так будет происходить. Если же ее не давать, то делай прокол хоть 100 раз — жидкость без вариантов будет накапливаться вновь и вновь. Проколы во всем мире трансформировались в «функциональную эндоскопическую хирургию синусов», которая применяется по своим строго ограниченным показаниям. Так как правильно лечить острый гайморит?! Рассказываю, основываясь на официальных рекомендациях международных мультидисциплинарных экспертов 2012 и 2015 годов.

1) Первые 7 дней лечат только симптоматически. Дают капли в нос, жаропонижающее, если необходимо, от кашля и проч. У большинства больных пик болезни (сопли, температура, кашель) приходится на 3–6 день болезни, постепенно все симптомы ослабевают и наступает выздоровление.

2) Если гайморит не проходит, но и нет тех угрожающих симптомов, которые я описал выше (упорная лихорадка, сильная головная боль, отек и т. д.), то пациент наблюдается еще 10 дней без антибиотиков, получая только симптоматическое лечение противовоспалительными гормональными каплями и сходными препаратами.

3) И только тем, у кого не наступило видимых улучшений за эти дополнительные 10 дней плотного наблюдения, назначают, наконец, антибиотики.

Та же статистика показывает, что 50 % больных острым гайморитом выздоравливают в течение первой недели и 80 % — в течение двух недель, независимо от того, принимали они антибиотики или нет!

Вас шокировала эта информация? Погодите, то ли еще будет! Как говорят в Одессе: «Вы будете смеяться!». Хотя кому-то, наверное, скорее захочется заплакать! Ведь сейчас поговорим о хроническом гайморите! Хронический — это тот, при котором симптомы (заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, исчезновение запахов) наблюдаются 3 и более месяцев. Очень многим это знакомо. Повторяющиеся курсы антибиотиков, череда проколов, а еще «иммуностимуляторы», витамины, прогревания… Во всем мире такое лечение осталось в прошлом веке. Буквально!

Раньше неправильно понимали природу хронического гайморита, факторы риска его развития и пути лечения, но со временем представления о болезни кардинально изменились. Строго говоря, полного понимания ее причин нет и по сей день. Ясно одно: это не инфекционная болезнь! То есть бактериальная и вирусная инфекции могут играть определенную роль в патогенезе, но не решающую. Хронический гайморит развивается из-за множества факторов: аллергия, нарушение местного иммунитета, хроническое воспаление… Более всего это заболевание сходно с бронхиальной астмой — тут определяющая роль принадлежит аллергии и воспалению. Хронический гайморит до конца не излечим: здесь, как и при астме, цель лечения — достигнуть как можно более длительной ремиссии.

Факторы риска развития хронического гайморита.

1) Аллергический ринит. Наличие аллергии на пыль, животных, домашних клещей (вы не представляете, какие мириады их копошатся в наших коврах, покрывалах, постельном белье!), на споры грибов. В окружающем нас воздухе без вариантов содержатся споры различных грибковых микроорганизмов, мы все этим дышим, у некоторых это вызывает аллергическое воспаление слизистых.