Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

двуглавой мышцы бедра в ответ на избыточную нагрузку различают, точно локализовав болезненность в области соответствующих анатомических образований [30].

Из 20 больных, которым провели рентгеновское исследование коленных суставов, в 5 случаях обнаружили признаки отложения солей кальция в области сухожилия подколенной мышцы [30]. Этот факт может служить примером кальцификации сухожилия, обусловленной хроническим напряжением мышцы при латентных или активных ТТ в ней (см том 1, гл.21 и Travell и Simons [49]).

Примечательно, что анамнез, симптомы, данные осмотра и методы лечения тендинита и тендовагинита сходны с таковыми при ТТ в подколенной мышце. Нет никаких указаний на то, что больных в группе Mayfield исследовали на предмет наличия ТТ, которые трудно обнаружить, поскольку сама мышца и ее ТТ располагаются слишком глубоко в подколенной области. Такая клиническая картина подчеркивает, насколько легко можно выявить болезненность, возникшую в мышечно-сухожильном соединении в результате хронического натяжения этого образования уплотненным пучком мышечных волокон, тогда как обнаружить ТТ бывает гораздо сложнее.

Киста Бейкера

Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы напоминает симптомы подколенной кисты (Бейкера), вызывающей боли примерно в той же области коленного сустава. Кисты вызывают болезненный отек в подколенной области, обусловленный расширением сумки, расположенной глубже медиальной головки икроножной мышцы и/или сумки полуперепончатой мышцы, которые в норме сообщаются с синовиальной полостью коленного сустава. Отек бывает более выраженным в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным При сгибании в коленном суставе неприятные ощущения усиливаются. У взрослых (но не у детей) причиной отека (выпота) обычно бывают заболевание или травма коленного сустава, например ревматоидный артрит или разрыв мениска. Если после соответствующего консервативного лечения отек и боли сохраняются, кисту Бейкера необходимо удалить хирургическим способом [23]. Несмотря на то что ТТ в подколенной мышце могут проявляться в виде глубокой болезненности примерно в той же области, что и при кистах Бейкера, они обычно не приводят к отеку Эти кисты хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании.

Симптомы разрыва кисты Бейкера могут напоминать тромбофлебит. Диагноз разрыва кисты подтверждают при рентгеновском исследовании сустава, при котором отмечают выход контрастного вещества из полости коленного сустава в область икроножных мышц [26].

Переднемедиальная и заднелатеральная нестабильность коленного сустава

Подколенная мышца вносит основной вклад в стабилизацию коленного сустава. Наружная ротация большеберцовой кости у бедренной кости в последние несколько градусов разгибания «запирает» коленный сустав, плотно объединяя бедро и голень в единое образование [48]. У активно выступающих спортсменов переднемедиальная нестабильность возникает при избыточной внутренней ротации бедренной кости у фиксированной большеберцовой кости на фоне сгибания в коленном суставе, она приводит к отклонению колена в тот момент, когда бегун перестает опираться на эту ногу [48].

Хирургическое укорочение сухожильной и мышечной частей подколенной мышцы, которая была вытянута или разорвана, привело к статической и динамической стабильности и полному возврату объема движений у 7 из 8 больных. Ослабления подколенной мышцы ни в одном случае отмечено не было [48]. В зависимости от того, какие именно связки были ослаблены или разорваны, избыточная внутренняя ротация бедренной кости у большеберцовой кости вызывала либо переднемедиальную [48], либо заднелатеральную нестабильность [21, 47]. В любом случае хирургическое перемещение большеберцового прикрепления подколенной мышцы с целью ее укорочения усиливает ее напряжение, улучшает динамические функции и устраняет имевшиеся проблемы. В одной публикации описаны 4 больных, которые при сгибании в коленном суставе на 80–90° могли произвольно вызвать передний подвывих латеральной части верхней суставной поверхности большеберцовой кости, сократив подколенную мышцу [42].

Сообщается [47], что 6 из 10 больных (больше половины из тех, которых исследовали по поводу симптома заднелатерального смещения) могли произвольно вызвать этот симптом на стороне колена с заднелатеральной нестабильностью сустава. Остальные 4 больных научились выполнять данный маневр. Этот задний подвывих суставной поверхности большеберцовой кости приводил к значительным затруднениям при спуске по ступенькам и занятиях активными видами спорта. При злектромиографии у 3 больных отметили, что сокращение двуглавой мышцы бедра вызывало подвывих, сокращение подколенной мышцы уменьшало его выраженность, а прямая мышца бедра и икроножная мышца не принимали участия в этом процессе [47]. Авторы рекомендовали, чтобы при наличии этого состояния в анамнезе больные вначале демонстрировали врачу трудности с движениями в коленном суставе. Болей обычно не бывает, поэтому пациент не боится исследования, и не возникает мышечного напряжения, мешающего проведению осмотра [47]. Хирургическое перемещение сухожильного прикрепления оказывает положительный эффект, так как подколенная мышца является динамической мышечно-сухожильной единицей, а не таким статическим стабилизирующим образованием, как связка [25].

Ошибочная диагностика поражения сухожилия подколенной мышцы

В одном исследовании [22] интактное сухожилие подколенной мышцы при магнитно-резонансной томографии иногда ошибочно принимали за разрыв заднего рога латерального мениска. В другом исследовании 200 коленных суставов [51] сумка сухожилия подколенной мышцы имитировала разрыв заднего рога латерального мениска в 27,5 % случаев (по данным магнитно-резонансной томографии).

Отрыв сухожилия подколенной мышцы

В двух наблюдениях отрыв или разрыв сухожилия подколенной мышцы произошел, когда один больной толкал машину [46], а другой, спортсмен, бежал во время игры в футбол [37]. Спортсмен попытался остановиться и изменить направление движения, в то время как опорная нога была согнута в колене. Моментально возникли боли и отек в области коленного сустава [37]. При артротомии обнаружили сократившееся сухожилие подколенной мышцы. Латеральный мениск поврежден не был [37].

В другом наблюдении [46] разрыв сухожилия подколенной мышцы был диагностирован при помощи артроскопии, электромиографии и пробы Cybex. После консервативного лечения, оказавшегося в обоих случаях неэффективным, провели хирургическое восстановление порванного сухожилия. Оба больных вернулись к своей прежней деятельности,

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в подколенной мышце могут активироваться при игре в футбол, беге, поворотах, скольжении и особенно при беге или спуске на лыжах с горы. Характерную перегрузку мышцы вызывают торможение движения вперед бедренной кости у большеберцовой кости при резком повороте туловища с опорой на ногу с согнутым коленом, в сторону которой происходит поворот.

К активации ТТ в подколенной мышце может привести также перегрузка, вызывающая разрыв подошвенной мышцы.

Травма и напряжение, приводящие к разрыву задней крестообразной связки колена, смогут также способствовать перегрузке и напряжению подколенной мышцы.

Brody [9] отметил взаимосвязь между избыточной пронацией стопы, на которую опирается больной, и усугублением симптомов тендинита подколенной мышцы. Дополнительный стресс, оказываемый избыточной пронацией стопы, может также способствовать длительному сохранению ТТ в подколенной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При наличии ТТ в подколенной мышце боли в колене возникают, когда пациент пытается полностью разогнуть ногу в коленном суставе.

Необходимо исключить наличие болезненности в месте прикрепления подколенной мышцы к большеберцовой кости и в ее сухожилии. Поза, описанная и