Неуязвимость. Отчего системы дают сбой и как с этим бороться - Андраш Тилчик

Как радиация не дает возможности прямо наблюдать за активной зоной реактора, так и глубоководная среда с ее колоссальным давлением закрывала от взора людей то, что происходило внутри скважины. Бурильщики не могли отправить кого-то на километры внутрь земли, чтобы посмотреть, как там развивалась ситуация. Вместо этого они полагались на компьютерные модели и косвенные измерения, такие как показатель давления в скважине или производительности насосов.

Когда инженеры ВР приняли ряд рискованных решений – в частности, проигнорировали настораживающие показатели роста давления в скважине{60} и не провели необходимые тесты ее прочности{61}, – сложность системы заслонила возникшие проблемы. Команда платформы Deepwater Horizon балансировала на грани катастрофы, даже не осознавая этого.

Пока экипаж платформы боролся с пожаром, сложность нанесла новый удар: системы безопасности платформы оказались излишне запутанными. Например, для активации только одной из противопожарных систем нужно было нажать целых тридцать кнопок, а «Руководство по борьбе с чрезвычайными ситуациями» описывало столько всевозможных случаев, что команда не могла определиться, каким инструкциям следовать. Когда произошла авария, экипаж платформы буквально замер в нерешительности. Сложность систем безопасности парализовала людей.

Сама платформа, бурившая нестабильные геологические породы дна Мексиканского залива, оказалась жестко связанной структурой. Когда случилась авария, систему нельзя было отключить, а потом запустить вновь. Для нефти и газа не было другого способа выйти из скважины, кроме движения вверх.

Платформа Deepwater Horizon была чудом инженерной мысли, которая раздвигала границы возможного в процессах бурения. Но даже оказавшись далеко в опасной зоне, эта система полагалась на меры безопасности, более подходящие для простых и щадящих условий.

Компания Transocean, которой принадлежала платформа, уделяла много внимания определенным аспектам техники безопасности. «Совещания по этим вопросам проходили постоянно, – вспоминал Холлоуэй. – Еженедельные и ежедневные совещания по безопасности»{62}.

Команда даже помогала записать видео в стиле рэп{63}, посвященное тому, как в повседневной работе на буровой защищать свои руки. Там были такие слова:

На ВР так же тщательно следили, чтобы кто-то не ушибся или не поскользнулся, придавалось большое значение предотвращению производственного травматизма. Как объяснял один из бывших инженеров компании: «Руководство ВР{64} сосредоточилось на простых аспектах безопасности: от работников компании требовали, чтобы при ходьбе по лестнице они всегда держались за поручень, часами рассказывали о преимуществах парковки машин задом к ограждению, чтобы потом легче было выезжать, и предупреждали об опасности отсутствия крышки на пластиковом стаканчике с горячим кофе{65}. Однако в более сложных вопросах, например инвестирования в содержание и ремонт различного оборудования, они не проявляли столько же энтузиазма».

Они больше волновались о том, чтобы люди не разлили кофе, а не о том, чтобы по океану не разлилась нефть.

Такой подход на первый взгляд выглядит абсурдным, но компании видели в нем глубокий смысл. Обожженные руки, падения и поскальзывания, а также автоаварии означали для фирм значительные потери рабочего времени и стоили дорого. Кроме того, такого рода происшествия легко отследить, составить статистику травматизма и влияния на него мер безопасности и показать, как позитивно они воздействуют на финансовые итоги работы компании. Меньшее количество травм дает наглядные результаты – снижение расходов и увеличение прибыли квартал за кварталом. Эти результаты создают иллюзию безопасности. Невероятно, но эта иллюзия сохранилась даже после аварии на платформе Deepwater Horizon. «Несмотря на трагическую гибель людей в Мексиканском заливе, мы достигли образцовых статистических показателей в плане обеспечения безопасности, если исходить из общего числа зафиксированных в компании происшествий и тяжести их последствий, – было написано в одном из докладов компании Transocean, которые она, по действующему законодательству, должна ежегодно представлять в Американскую комиссию по ценным бумагам и биржам для обоснования стоимости своих акций. – Учитывая данные показатели, это был лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности в истории компании. Это отражает нашу приверженность созданию безаварийных условий деятельности всегда и везде»{66}.

Лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности? Образцовые статистические показатели?

Они замешаны в одной из самых тяжелых катастроф в истории мировой экономики, однако по их стандартам это был безопаснейший год компании.

Возможно, им нужны другие стандарты. Или кардинально новый подход.

По мере того как меняются наши системы, должны меняться и способы управления ими. Компании Knight, BP и Transocean использовали устаревшие подходы. Кстати, фирма Knight вообще не считала себя организацией, связанной с технологиями, хотя технологии и были основой ее деятельности. Методы компании больше подходили для времени, когда на фондовом рынке главным лицом был трейдер в торговом зале. Но Knight работала уже в другую эпоху.