Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг

Быть лучшими или стараться изо всех сил

Портер и Тайсберг утверждали, что «конкуренция должна стимулировать поставщиков предлагать услуги, по сути и качеству не хуже или даже лучше, чем у лучшего в регионе, стране и даже мире» [2006, с. 47]. Но с кем же конкурировал доктор Уорвик? Разве фраза «по сути и качеству не хуже или даже лучше» отражает суть его успеха? Безусловно, конкуренция влияет на его деятельность, но он соперничает в большей степени сам с собой, чтобы добиваться наилучших результатов. (А разве не так же действует Майкл Портер, в силу чего его работы стали выдающимися?) Гаванде отлично отразил эту идею в финале своей статьи:

Поэтому, молю, пожалуйста, пусть мне встретятся такие сотрудники системы здравоохранения, которые вместо того чтобы держать нос по ветру, просто стремятся оставаться лучшими – то есть как можно качественнее выполняют свою работу. А если вы администратор, экономист или даже врач, преданный фактам и цифрам, пожалуйста, делайте все возможное и идите дальше категоризации, превращения лечения в товар и исключительно количественной оценки происходящего, чтобы использовать практический опыт и учиться работать вне стандартных категорий, на основе нескольких или вообще без оглядки на них.

Остерегайтесь политиков-технократов

Все это, кстати, касается и политиков, озабоченных здравоохранением. В статье New York Review of Books под названием Health Care: Who Knows ‘Best’? («Здравоохранение: кто знает “лучших”?») [2010] Джером Групман описывает развернувшуюся в администрации президента Обамы дискуссию по подходу, основанному на «лучших практиках» и «согласованных стандартах». Как сформулировал тогда президент, «давайте определять, что работает, а что нет, исходя из результатов исследований. Давайте стимулировать и врачей, и пациентов использовать действенные подходы. Давайте откажемся от неэффективных методов. Давайте убедимся, что система материального стимулирования позволяет докторам подбирать и применять оптимальное лечение».

Если бы все было так просто.

Интересно, что и политики – левые, правые и центристы, а в наши дни между ними нет почти никакой разницы – часто опираются на технократические подходы (почитайте, к примеру, что пишет Поллок [2004] о Блэре в Великобритании, а Френч [1980] о Трюдо в Канаде). Происходит ли это потому, что многие из них имеют высшее юридическое образование – профессию, предполагающую мастерское владение словом (то есть категориями)? Или это связано с тем, что в крупных странах политики слишком далеки от реальных действий, а потому оказываются в полной зависимости от статистических данных?

Несколько мифов о количественной оценке

«Эта аксиома хорошо известна: нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (Каплан и Портер, в предисловии к How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011, с. 4]). Да, выражение это действительно всем знакомо, спору нет, но оно ведь не истина и вообще-то звучит довольно глупо.

Это еще один миф, который уже столько лет многим мешает, причем не только в медицине. От стремления профессионалов все подряд измерять и оценивать ужасно пострадала сфера образования. Для примера процитирую статью из New York Times под названием How Measurement Fails Doctors and Teachers («Как измерения вредят докторам и преподавателям»), [Уотчер, 2016]: «Мы достигаем целей, но упускаем суть». А в последние годы эта пресловутая «пресыщенность измерениями», описываемая в статье, отрицательно сказалась на результатах многих американских предприятий, да и на легендарном духе предпринимательства, характерном для этой страны.

Кому-нибудь удавалось успешно измерить культуру, лидерство, даже потенциал абсолютно нового продукта? Но следует ли из этого, что всем подобным нельзя управлять? Интересно, Каплан и Портер измеряли эффективность собственных рекомендаций? Предпринимались ли попытки замерить эффективность самих измерений, чтобы более обоснованно утверждать, будто они творят чудеса? А как насчет измерения эффективности управления? (Только не говорите, что рост курса акций компании служит показателем эффективности работы СЕО.) В общем, я прихожу к выводу, что измерением и руководством нельзя управлять.