Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

больного из-за того, что ноги слишком коротки для этого кресла и стопы не имеют опоры. Сдавливаются ли бедра передним краем сиденья, в то время как больной сидит и рассказывает историю своей болезни. Если больной ерзает на стуле, можно предположить, что у него имеются активные ТТ в мышцах — сгибателях голени, особенно если боль локализуется по задней поверхности колена, бедра или в нижних отделах ягодицы. Больные часто называют ягодицы «нижней частью спины».

Другими фактами, свидетельствующими в пользу наличия ТТ в мышцах — сгибателях голени, является стремление больного сидеть, скрестив ноги, или хромота. Сидящий больной может также нагибаться вперед, чтобы разгрузить бугристости седалищной кости и опереться на руки. В таком положении врачу следует исключить наличие уменьшенной половины таза («малый полутаз») или плеч (см. гл. 4, разд. 8).

Уплотнение мышц — сгибателей голени наиболее часто служит причиной невозможности дотянуться до кончиков стоп при наклоне вперед с выпрямленными коленями [57]. Уплотнение мышц не ограничивает сгибания в тазобедренном суставе в тех случаях, когда нош согнуты в коленях.

ТТ в мышцах — сгибателях голени приводят к значительному ограничению подвижности при подъеме выпрямленной ноги (см. рис. 16.7, а) [93]. Боли, вызванные этими ТТ при ограничении сгибания в коленных суставах, могут ощущаться в нижних отделах ягодицы, а также по задней поверхности бедра и колена (см. рис. 16.1). При проведении этой пробы подколенные мышцы считают уплотненными в тех случаях, когда невозможно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу до уровня 80° выше горизонтальной линии [57], включая 10° смещения таза назад [54].

Симптом Ласеrа вызывают (см. рис. 16.7, б), сгибая в тазобедренном суставе ногу, выпрямленную в коленном суставе, у больного, лежащего на спине, а затем сгибая стопу кзади. Проба считается положительной, если у пациента возникают боли по задней поверхности бедра или в нижних отделах спины. Обычно эти явления интерпретируют как свидетельствующие о раздражении корешка поясничного нерва или седалищного нерва. Боль в икре и по задней поверхности колена также является признаком укорочения икроножной мышцы (например, вследствие ТТ). Сгибание стопы назад не вызывает напряжения мышц — сгибателей голени [55], таким образом, симптом Ласеrа отсутствует при ТТ в этих мышцах.

Исторический интерес представляет факт, что Ласеr никогда не описывал симптома, носящего его имя, и что тот, кто первый раз связал его имя с этим симптомом, не упоминал о сгибании стопы назад [14], а лишь только описывал пробу с поднятием выпрямленной ноги [94].

При двустороннем ограничении подъема выпрямленной ноги, обусловленном напряжением мышц — сгибателей голени, может отмечаться перекрестный рефлекс, отражающийся с одной конечности на другую. Устранение уплотнения мышц на одной стороне посредством периодического охлаждения и растягивания сразу же приводит к значительному увеличению степени подъема выпрямленной ноги на противоположной стороне. Сходные перекрестные эффекты продемонстрировали в экспериментах.

У 8 больных с односторонним выбуханием межпозвоночного диска, подтвержденным при миелографии, обнаружили резкое двустороннее угнетение ноцицептивных сгибательных рефлексов с двуглавой мышцы бедра. Эти рефлексы вызывали посредством стимуляции икроножного нерва, а боль возникала при поднятии выпрямленной ноги на стороне поражения. Поднятие выпрямленной противоположной ноги не вызывало угнетения рефлексов [101].

Активные ТТ в некоторых мышцах, находящихся в полностью укороченном состоянии, вызывают боль, которая слегка ограничивает движения, сопровождающиеся укорочением этих мышц, и в значительной степени препятствует движениям, приводящим к растягиванию мышц. Активные ТТ в мышцах — сгибателях голени могут слегка ограничивать комбинацию активного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах, создавая ошибочное впечатление уплотнения прямой мышцы бедра. В этой ситуации инактивация ТТ в мышцах— сгибателях голени приводит к восстановлению объема подвижности.

У больных с уплотнением мышц — сгибателей голени могут отмечаться смещение тазовой кости назад, сглаживание поясничный кривизны, а также наклон головы вперед, который в свою очередь вызывает поражение мускулатуры верхней половины туловища. Таким образом, невозможно переоценить значение всестороннего обследования, даже когда мышечная симптоматика ограничивается верхней половиной туловища [98].

Мы обнаружили, что у больных с ТТ в медиальных мышцах — сгибателях голени и болями, иррадиирующими в область ягодичной складки, отмечается также отраженная болезненность в этих участках. Точно так же у пациентов с ТТ в двуглавой мышце бедра, отражающих боль в область колена, также отмечается отраженная болезненность по задней поверхности колена, особенно в месте прикрепления сухожилия к головке малоберцовой кости (см. рис. 16.2 и 16.3).

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.8-16.10)

Рис. 16.8. Топографическая анатомия правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Мышцы подколенного сухожилия окрашены в темно-красный цвет, а соседние глубокие мышцы — в светло-красный цвет. Пунктирной линией обозначена область, покрытая большой ягодичной мышцей.

Рис. 16.9. Исследование триггерных точек в правых полуперепончатой и полусухожильной мышцах вдоль дистальной половины бедренной кости, где они чаще всего встречаются. Можно также обнаружить очаговую болезненность, обусловленную триггерными точками в подлежащей большой приводящей мышце:

а — пинцетная пальпация;

б — поверхностная пальпация большим пальцем с прижатием обеих мышц к бедренной кости.

Рис. 16.10. Исследование триггерных точек в правой двуглавой мышце бедра путем поверхностной пальпации у бедренной кости. Широкая стрелка указывает переднее направление пальцевой компрессии. Колено согнуто лишь слегка, чтобы было достаточное для исследования напряжение мышцы. Миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце бедра выявляют на боковой поверхности задних отделов бедра примерно на том же уровне, что и триггерные точки в полусухожильной и полуперепончатой мышцах на внутренней поверхности.

При исследовании мышц — сгибателей голени перед проведением обкалывания полезно помнить, что с передней и внутренней стороны они покрываются большой приводящей мышцей (см. рис. 16.8). С задней стороны проксимальное прикрепление мышц — сгибателей голени закрывает большая ягодичная мышца (пунктирная линия на рис. 16.8) [78]. Верхняя боковая часть бедра занята большой ягодичной, большой приводящей мышцами и латеральной широкой мышцей бедра.

Полусухожильная мышца легко определяется по ее выступающему сухожилию позади колена с медиальной стороны при сгибании ноги в коленном суставе с последующей пальпацией сухожилия вверх по бедру. Полуперепончатая мышца залегает глубже полусухожильной, и ее мышечная часть находится на уровне дистальных отделов бедра. Ее мышечные волокна можно пальпировать по бокам сухожилия полусухожильной мышцы. Полуперепончатая мышца образует медиальную границу мышц — сгибателей голени, и располагается рядом с тонкой мышцей в нижней половине бедра (см. рис. 16.8) [80].

Исследование медиальных мышц — сгибателей голени, как правило, проводят при помощи пинцетной или поверхностной пальпации. Однако ухватить двуглавую мышцу бедра при пинцетной пальпации часто бывает практически невозможно, особенно у людей