Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3 - Александр Мясников(врач-внук)

Теперь про бессмысленно. Температура повышается в ответ на те или иные процессы в организме. Сама по себе она начинает давать симптому, когда перевалит за 38. То есть до 38 °C — это повышение вторично плохому по каким-то причинам самочувствию, свыше 38 °C она может ухудшать самочувствие человека сама по себе. При этом помните: вирус перестает размножаться как раз при температуре окружающей среды 38 °C. Понизив эту температуру, разбудим вирус; организм таким образом (повышением температуры) с ним борется! Если у ребенка температура 39 °C, но он ест, пьет и играет, то не надо эту температуру снижать! Лечим не градусник, лечим человека. А если ребенок с нормальной температурой вялый, заторможенный, не пьет или у него сыпь — вот тут как раз надо бить тревогу, несмотря на нормальную температуру.

Ну ладно, повышенная температура — тут хоть какое-то отклонение прослеживается. Международная статистика показывает, что у 70 % людей, обратившихся на первичном приеме с теми или иными жалобами, при обследовании не обнаруживается ровным счетом ничего, никакой патологии. Хотя эти пациенты иногда реально плохо себя чувствуют (подробно о соматоформных расстройствах в моей книге «Призраки»). Дело в том, что их болевые и прочие рецепторы по каким-то причинам (часто похожим на пути развития аллергии) сенсибилизируются, становятся сверхчувствительными и реагируют на такие малые раздражители, которые рецепторы обычного человека просто не замечают. Конечно, эти люди также нуждаются в медицинской помощи, и существует целый арсенал как лекарственных, так и нелекарственных средств борьбы с соматоформными расстройствами. Но равно существуют и ограничения в объемах обследования таких больных. Проверяют по нескольким ключевым точкам, и если все нормально, то стоп, больше не «копают».

Много ли врачей могут остановить обследования, глядя, как пациент упорно жалуется на боли, например, в животе? Да еще если на УЗИ какая-то неясная тень в районе поджелудочной железы: то ли это кишка, то ли?! И повторяются компьютерные томографии с контрастом и без контраста, гастро- и колоноскопия, холангиография и проч., и проч. В масштабах страны тратятся миллиарды денег! В США подсчитали, что потери от избыточной диагностики и неправильного лечения соматоформных расстройств (когда симптомы есть, а «материальной подоплеки» для них нет) составляют сотни миллиардов долларов, — больше, чем затраты на борьбу с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом вместе взятыми! Так что умение вовремя остановиться — большое достоинство врача и признак профессионала, остается лишь устоять перед просьбами человека, которому его жалобы мешают жить.

Затраты на ненужную диагностику и неправильное лечение «болезней-призраков» (когда симптомы есть, а объективно врачи ничего не находят) больше, чем на борьбу с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом вместе взятыми!

Россия — единственная страна (кроме бывших союзных республик, там в большинстве также сохранился менталитет и подходы еще со времен СССР), где так любят вызывать врача на дом и имеют такую возможность. Врач из поликлиники, неотложка (да-да, сегодня эта служба возрождается), скорая помощь — стоит только пожелать! Казалось бы, вот и хорошо, вот и здорово. Но давайте подумаем: почему в большинстве развитых стран мира врачи на домашние вызовы больше не ходят, врачи на скорой помощи не ездят, только фельдшеры, да и саму функцию скорой делят с другими неотложными службами — пожарными, например? Не дай бог на улицах Европы произойдет сердечный приступ или попадете в аварию! Тут же примчатся бравые пожарники, вытащат носилки, иммобилизируют, обезболят и в течение нескольких минут доставят больного или пострадавшего в госпиталь.

В Америке специально для иммигрантов выпускают памятку, где «на пальцах» объясняют: «Тут Америка, детка!», что здесь делать надо, а что нет. Специальная глава посвящена вызовам врача на дом и скорой помощи. Там объясняют, что на дом врач не придет, а скорую можно вызывать только при действительно критических состояниях, например, потере сознания. И в самом деле: а что врач на дому может сделать? Если там, и правда, что-то серьезное: инфаркт, инсульт, тромбоэмболия, то ничего! Максимум — введет обезболивающее! При таких состояниях счет идет на минуты! При инфаркте срок от начала приступа до начала ангиопластики не должен превышать 120 минут, при инсульте — 180 минут. Тут важно как можно скорее доставить больного туда, где может быть оказана современная помощь. Приезд врача на дом, осмотр и опрос пациента или родственников, кардиограмма, инъекции но-шпы или магнезии, ожидание эффекта — и драгоценные минуты потеряны… («Есть забота на лице, есть магнезия в шприце, щас она там быстро оклемается!» Добавлю: или не оклемается…) Везде отказались от порочной тактики доставки на дом (или на место происшествия) передвижного филиала больницы (врач, фельдшер, оборудованная машина).

Как ни фаршируй машину скорой, набор заложенных в нее возможностей резко ограничен по сравнению с приемным отделением больницы или госпиталя. Там работает команда врачей, с рентгеном, лабораторией, компьютерной томографией, операционными, запасами крови, медикаментов, инструментов. Поэтому во всем мире перенесли акцент на скорейшую доставку больного / пострадавшего в эти специально приспособленные больничные условия. А это вполне способен сделать хорошо тренированный фельдшер. Машину скорой не оборудуешь под современное приемное отделение больницы, но для поддержания жизни больного в критическом состоянии на время перевозки — вполне. Сравните две идеологии: при одной врач приезжает, проводит диагностику, начинает лечение, ждет эффекта и при его отсутствии отвозит пациента в больницу. При другой — скорейшая, без малейшего промедления доставка больного в необходимые условия и поддержание его жизненных функций во время транспортировки.

Вот как это выглядит на практике. Поступает вызов, что мистер Смит обнаружен в квартире на полу без сознания. Через несколько минут прибывает скорая (пусть попробует кто-то из участников движения ее не пропустить — лишится прав надолго, а может и под суд пойти!). Фельдшер фиксирует, что больной без сознания, но дышит, есть пульс, держит давление. Не разбираясь в дальнейшем, вводит внутривенно коктейль, где содержится комбинация препаратов от разнообразных причин потери сознания: глюкоза (если это гипогликемия, то человек очнется, если наоборот — хуже уже не будет), налоксон — лекарство против отравления морфием (героином) и алкоголем, антибиотик цефтриаксон — вдруг тут менингит, если нет, то и вреда не будет. Ну и остальное все в том же духе.

Если «попал» — хорошо, не попал — ну, значит, не повезло, вреда большого тоже нет. Не дожидаясь результата от действия введенного коктейля, больного загружают в машину. Если он не может самостоятельно дышать, его интубируют и подключают к аппарату искусственного дыхания. По дороге фельдшер звонит в приемное отделение госпиталя и предупреждает: «Везу черного мужчину 45 лет, без сознания, давление держит плохо, сильно ускоренный пульс, коктейль не подействовал». На пандусе госпиталя его уже будут ждать сестры с каталкой, больного переложат и повезут внутрь, по дороге на ходу возьмут во всевозможные пробирки кровь без назначения врача, по площадям. Доктор потом решит, что надо, остальные пробирки просто выкинут. Зато сколько времени экономится! Получив такого больного, врач приемного отделения и не пытается решить: «Ой, а что это с ним, диагноз-то какой?» Нет времени на гадание. В первую очередь нужно стабилизировать больного — дыхание, внутривенная линия, жидкость, если аритмия и нестабильное падающее артериальное давление — электрический разряд. Там и анализы первые подоспели: в крови признаки воспаления, температура повышена, шея ригидна (не сгибается) — становится понятно, что скорее всего менингит; тут же КТ и люмбальная пункция (необходимо получить спинномозговую жидкость для анализа). При подозрении на менингит первый грамм антибиотика в вену должен быть дан в первый же час, не дожидаясь подтверждения диагноза. У нас этот грамм уже был дан фельдшером в коктейле — молодцы, значит «попали»!