Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

разгибание бывают более ограниченными на стороне ТТ. Чаще всего поражаются передние приводящие мышцы: гребенчатая и длинная приводящая. Это можно объяснить наличием более мощного рычага у этих двух мышц, чтобы оказать асимметричную нагрузку на лобковое соединение. Диагноз подтверждает наличие склероза и негомогенности лобковых костей в области соединения, а также повышение накопления радиоизотопа в этом месте при сцинтиграфии [91]. Biody [18] описал (a Netter проиллюстрировал [18]) смешение соединения в качестве причины симфизита. Тенденция таза двигаться вверх и вниз нарушается при напряжении приводящих мышц [18].

Нагрузочный перелом лобковой кости. Из 70 военных призывников, у которых диагностировали нагрузочные переломы лобковой кости в первые 12 нед. тренировок, у 43 обнаружили переломы одной нижней ветви лобковой кости, у 11 — обеих нижних ветвей лобковой кости, у 2-х односторонние переломы обеих, нижней и верхней, ветвей лобковой кости [81]. Многие из них были низкого роста и отмечали боль только лишь во время маршировки. Маршировка заставляла их «целый день широко шагать».

Нагрузочные переломы нижней ветви лобковой кости, обычно в месте ее соединения с седалищной ветвью, происходили у 1–2 % бегунов. При исследовании 12 таких бегунов [18] установлено, что боль в паху усиливалась во время бега. Диагноз в конечном счете подтверждали при рентгенографии, однако могли сразу же ставить по данным костной сцинтиграфии (радиоизотопной). Перелом возникал вследствие натяжения лобковой ветви приводящими мышцами [82]. Возможными сопутствующими факторами, хотя и не изученными, являются слабость лобкового соединения и повышенное мышечное напряжение, обусловленное ТТ.

Нагрузочный перелом по типу разрыва прикреплений большой приводящий мышцы к лобковой ветви подтверждали при помощи радиоизотопного исследования у активных пловцов [54].

Синдром разрыва прикреплении приводящих мышц. Синдром разрыва прикреплений приводящих мышц (синдром «расколотого бедра») развился у семи низкорослых призывниц, которые вынуждены были маршировать вместе с рослыми мужчинами. При радиоизотопном исследовании выявили линейные поражения в верхних и средних отделах бедренной кости, свидетельствующие о поражении надкостницы. Это место соответствовало прикреплениям приводящих мышц [25]. При сцинтиграфическом исследовании 70 призывников с симптомами усталостного перелома лобковой кости [81] у 14 обнаружили также линейную реакцию надкостницы в месте прикрепления длинной и короткой приводящих мышц к бедренной кости. У двух больных, которым провели рентгенографическое исследование бедренных костей, выявили отслоение надкостницы по внутренней поверхности бедренной кости, где прикрепляются длинная и короткая приводящие мышцы [81]. Боль локализовалась в области мышечного прикрепления, усиливалась при активности и уменьшилась в покое [81].

Можно ожидать, что перегрузка мышцы, вызванная этими переломами и разрывами, активирует ТТ в приводящих мышцах у восприимчивых лиц. В дальнейшем скелетные поражения могут усугубляться под влиянием повышения мышечного напряжения, вызванного ТТ.

Суставные расстройства

Lewit [59] связывал возникновение ТТ в приводящих мышцах с поражением тазобедренного сустава. Боль, отраженная от ТТ, может вносить свой вклад в общую картину болей. В то же время другие авторы [61, 86] предупреждали, что боль, отраженная от ТТ в длинной приводящей мышце, может быть ошибочно принята за таковую при остеоартрите тазобедренного сустава. Можно легко впасть в заблуждение и приписывать все боли остеоартриту, не исключая ТТ в приводящих мышцах бедра. Инактивация ТТ в приводящих мышцах приводит к устранению боли у некоторых пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава [97]. Мы, как и Long [61], обнаружили, что при остеоартрите боль отмечается более глубоко в паху и чаще латеральнее, чем медиальнее.

Предположение о том, что патологические расстройства, связанные с остеоартритом тазобедренного сустава, частично имеют мышечное происхождение, подтвердило [58], в котором больным с остеоартритом проводили упражнения на растягивание приводящих мышц. Были отмечены увеличение объема отведения бедра на 8,3°, а также значительное увеличение волокон типов 1 и 2 на поперечном срезе (р < 0,05).

Ущемление нерва

Боли в паху и по внутренней поверхности бедра могут возникать при ущемлении запирательного и бедренно-полового нервов.

У примерно половины больных с запирательной грыжей (обычно пожилых женщин) отмечаются симптомы ущемления запирательного нерва: боль и/или покалывание или парестезии вниз по внутренней поверхности бедра до колена (симптом Хаушипа-Ромберга) [48, 55, 57, 65, 95]. Разгибание в тазобедренном суставе приводит к усилению боли [55], при этом отсутствует или значительно снижается сухожильный рефлекс с приводящих мышц. (Этот рефлекс вызывается при ударе молоточком по пальцу, расположенному на мышечно-сухожильном соединении большой приводящей мышцы на 5 см выше медиального надмыщелка [48].)

Ущемление бедренно-полового нерва часто возникает при ношении тесной одежды, сдавливающей паховую связку. У больных с ущемлением этого нерва возникают боли и/или онемение в овальной области на передней поверхности бедра, сразу же под паховой связкой на уровне ее середины. В этой области также отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Предрасполагающими факторами являются аппендэктомия, инфекционное поражение большой поясничной мышцы и местные травмы [87].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные ТТ в приводящих мышцах, включая тонкую мышцу, активируются при внезапных перегрузках, например, когда при скольжении по льду ноги разъезжаются и, чтобы удержать равновесие, приходится оказывать сопротивление этому движению. У 10-летнего мальчика ТТ в приводящих мышцах активизировались во время игры в баскетбол [46]. Кроме того, ТТ в этих мышцах могут активизироваться при остеоартрите тазобедренного сустава или после операции на нем.

Активацию миофасциальных ТТ в длинной приводящей мышце чаще вызывала быстрая верховая езда [98], чем автокатастрофа [11].

Активацию ТТ в большой приводящей мышце часто вызывали катание на лыжах или непривычно длительные поездки на велосипеде. Латентная ТТ, в большой приводящей мышце может повторно активизироваться, если оступиться при посадке на переднее сиденье автомобиля.

Длительное существование ТТ в приводящих мышцах обусловливает бег в гору или с горы, что справедливо и для гребенчатой мышцы. Однако больные с. ТТ в приводящих мышцах гораздо чаще способны указать момент появления симптомов, чем больные с ТТ в гребенчатой мышце. Длительное сохранение ТТ в приводящих мышцах может спровоцировать сидение в согнутом положении при поездке на автомобиле на дальние расстояния или пребывание в кресле, согнув ноги в тазобедренных суставах или положив ногу на ногу.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 15.9 и 15.10)

Рис. 15.9. Исследование растягивания правых приводящих мышц. Левой рукой врач стабилизирует таз. Стрелками указано направление давления:

а — положение при ограничении движений. Стопа на стороне колена;

б — полный объем подвижности. Бедро дополнительно сгибается в тазобедренном суставе при перемещении стопы кверху по бедру противоположной ноги, чтобы исследовать седалищно-мыщелковую часть большой приводящей мышцы. Бедро полностью отведено до нормального уровня, что свидетельствует о полном растягивании всех приводящих мышц.

Рис. 15.10. Исследование растягивания правых приводящих мышц.