Кости: внутри и снаружи - Рой Милз

Все описанные выше «кредиты» врач берет в организме самого пациента: иммунная система не возражает против подобных манипуляций, и нет риска отторжения тканей. Иногда требуются очень большие фрагменты кости, и пациенту отдать такой долг становится не по силам. В этом случае хирург может обратиться за подарком к донору органов – недавно умершему человеку. Сначала у умершего человека удаляют сердце, печень и почки – эти органы необходимо поместить на лед, как можно скорее пересадить нуждающемуся реципиенту и обеспечить пожизненную защиту от иммунной реакции сильными, но не самыми безопасными препаратами. После этого изымают кости. Их тщательно, не спеша очищают, чтобы полностью удалить кровь и белки, потом сушат, запечатывают в пластиковые пакеты, стерилизуют, каталогизируют и кладут на полку до востребования. В такой кости отсутствуют белки, поэтому иммунной реакции при пересадке не возникает и можно сделать трансплантат любого размера и формы без риска отторжения. Это чудесный дар, но есть определенные условия. Поскольку пересаженная от умершего человека кость лишена кровоснабжения и не имеет клеток, все это должен обеспечить сам реципиент – так и происходит, но довольно медленно, и, пока процесс идет, трансплантат может треснуть, раскрошиться или даже раствориться. Так что пересадка трупной кости не самое простое дело.

Если у вас есть однояйцовый близнец, можно смело взять у него взаймы богатую клетками живую кость – риск отторжения тканей исключен, ведь иммунная система у близнецов одинаковая. Только не забывайте, что долг платежом красен: вполне возможно, вашему брату или сестре когда-нибудь потребуется одна из ваших почек.

Так же как перед получением кредита в банке, врач-ортопед совместно с пациентом взвешивает все за и против и сравнивает достоинства разных вариантов пересадки кости. Губчатая кость доступна, не вызывает постоянных дефектов скелета и заживает быстрее, чем компактная, однако компактная кость сразу же придает прочность. Если постараться незамедлительно восстановить кровоснабжение, операция займет гораздо больше времени и будет сложнее, зато пациент быстрее пойдет на поправку. При пересадке трупной кости можно подобрать фрагмент любого размера и формы, но процесс заживления идет очень долго. Иногда прибегают сразу к двум вариантам костных трансплантатов – вы как будто берете жилищный кредит и вдобавок получаете уникальный подарок.

Врачи-ортопеды общего профиля устраняют последствия травматических повреждений и обеспечивают быстрое и правильное заживление переломов. В прошлом, даже если кость срасталась неправильно, это воспринималось как успех. Наши коварные враги – курение, неполноценное питание, диабет и пожилой возраст – всегда сопровождали человечество и, наверное, продолжат создавать людям проблемы, но новые методы фиксации переломов и стимуляции остеобластов позволяют достигать все лучших результатов назло этим страшным противникам.

В наши дни неправильно сросшийся перелом уже не считается победой. Например, ни ребенок, ни его родители не потерпят ситуации, когда бедренная кость прямая, но повернута так, что стопа направлена в сторону. Некоторые менее очевидные смещения могут проявиться лишь спустя годы и даже десятилетия. Представьте, что после перелома на поверхности сустава появилась неровность. Что будет, если одна полоса шоссе окажется на пять сантиметров выше другой? Машины по-прежнему смогут ездить по шоссе, но рано или поздно случится авария. Уступ на поверхности неправильно зажившего сустава тоже приведет к проблемам. Хрящ постепенно разрушится, а более твердые кости под ним начнут тереться друг о друга, вызывая боль, припухлость и ограничение движения. Иногда даже появляется характерный скрип и хруст.

Правильная форма и расположение костей голени (a) резко отличаются от состояния после перелома (b). Раньше успехом считали даже такое заживление, после которого нога становилась короткой и деформированной, а человек хромал

William Cheselden, Osteographia, or the Anatomy of the Bones (London: W. Bowyer, 1733) (b)

Не каждый перелом приводит к столь мрачным последствиям. Более того, иногда неровные с точки зрения неспециалиста костные отломки дают отличный результат. Возьмем, например, перелом в центре бедренной кости ребенка. Заживление идет настолько хорошо, что усиленное кровообращение в месте перелома попутно стимулирует ростовые пластинки на концах кости. Если кости выровнять идеально, на рентгеновских снимках все будет выглядеть красиво, и родители останутся довольны – но недолго. Сломанная кость, получая хорошее кровоснабжение и питание, через год может обогнать такую же кость второй ноги на целых два с половиной сантиметра. К совершеннолетию ни ребенок, ни его родители, скорее всего, не заметят разницы в длине ног примерно в полтора сантиметра, и функциональность конечности сохранится. Наши ноги даже без травм не всегда одинаковой длины, и никто не обращает на это внимания. Однако если разница в длине ног окажется более существенной, человек начнет неосознанно крениться набок, отклоняя позвоночник в сторону от короткой ноги и стараясь удержать туловище вертикально. В конце концов мышцы поясничного отдела позвоночника устают от лишней работы, и появляются боли. Обувь с толстой подошвой и каблуком способна компенсировать недостаточную длину конечности, и позвоночник будет удовлетворен, но человека такое решение радует не всегда.

Далее мы узнаем, что ортопеды могут сделать, если из-за травмы или по вине генетических факторов кости слишком длинные или слишком короткие. Это лишь две категории заболеваний, которые угрожают лучшему в мире строительному материалу. Что же еще может произойти с костью?

В предыдущих главах я рассказал, какие нарушения возникают, если кости растут неправильно или ломаются. Что еще может пойти не так? Давайте пройдемся по категориям заболеваний комплексно, как это делают студенты-медики. Всего существует восемь типов заболеваний: врожденные, травматические, инфекционные, опухолевые, дегенеративные, сосудистые, психологические, а также группа иммунологических и метаболических расстройств. Я не знаю, какие психические нарушения прямо отражаются на костной ткани, а переломы мы уже обсудили, поэтому рассмотрим некоторые примеры других категорий заболеваний, а также имеющиеся методы их лечения.

Болезни, очевидные уже при рождении, могут иметь генетическую основу. Один из примеров – несовершенный остеогенез[17], при котором у ребенка ломаются кости, даже если он переворачивается в кроватке или чихает. Состояние связано с генетической мутацией, вызывающей либо недостаточную, либо неправильную выработку коллагена. Без этого каркаса кость становится похожа на кусок мела, который можно сломать без особых усилий. Выделяют несколько типов этого заболевания. Самые тяжелые случаи летальны – во время родов возникают множественные переломы черепа, ребер и конечностей. Менее тяжелые формы не приводят к смерти, но тоже создают проблемы. Хирурги-ортопеды, специализирующиеся в педиатрии, вставляют в центральные каналы трубчатых костей ребенка штифты, чтобы укрепить их и предотвратить переломы или стабилизировать кости, если перелом все же произошел. Ребенок растет, и штифты приходится менять на более длинные, правда, сейчас появились новые хитрые устройства, которые удлиняются сами, когда снаружи к конечности прикладывают магнит.