Хирургические болезни. Конспект лекций - Татьяна Селезнева

Для свищей прямой кишки характерно частое рецидивирование. Значительная часть рецидивов после операций по поводу свищей прямой кишки зависит от наличия невыявленного внутреннего отверстия.

Формирование свищевых ходов развивается по следующим этапам:

1) ворота инфекции на слизистой оболочке анального канала;

2) первичный гнойный ход;

3) параректальный абсцесс;

4) прямокишечный свищ.

Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита, при котором в одной из морганиевых крипт всегда имеется более или менее выраженное внутреннее отверстие гнойника.

По анатомическому расположению свищи разделяют на подкожно-подслизистые, ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и ректовагинальные.

По отношению к сфинктеру – интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные.

По расположению свищевых отверстий – полные (наружные и внутренние), неполные (наружные и внутренние) с временно рецидивированным внутренним отверстием.

По клинической картине – простые, сложные (ветвистые, с расширениями, затеками, инфильтратами), подковообразные и рецидивные.

Диагностика свищей прямой кишки начинается с наружного осмотра, при котором определяются место расположения наружного отверстия свища, количество наружных отверстий, характер отделяемого. Чем ближе наружное отверстие свища к заднему проходу, тем свищ проще.

При пальпаторном исследовании можно определить шнуровидный тяж, соответствующий ходу свища. Пальцевым исследованием прямой кишки находят внутреннее отверстие свища, которое может располагаться в одной из крипт – передней, задней или боковых.

Исследование свищевого хода пуговчатым зондом является обязательным, оно помогает определить расположение свища по отношению к сфинктеру. Если толщина тканей над зондом не превышает 1 см, то можно предположить интра– или чрессфинктерное направление ситцевого хода.

В тех случаях, когда свищевой ход извитой и зонд не проходит в просвет прямой кишки, в свищевой ход вводят 1%-ный раствор метиленовой сини для определения места расположения внутреннего отверстия свища.

Фистулография применяется при сложных свищах для уточнения направлений дополнительных ходов, наличия затеков, карманов.

Для лечения свищей прямой кишки предложено много оперативных вмешательств.

При подкожно-подслизистый, интрасфинктерных свищах применяется операция Габриэля – рассечение по зонду свища и удаление в виде небольшого треугольника покрывающей его кожи и слизистой оболочки.

При чрессфинктерных свищах также применима операция по Габриэлю с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера.

При экстрасфинктерных свищах с незначительными рубцовыми изменениями вокруг внутреннего отверстия возможны пластические операции по Аминеву, Блинничеву или иссечение свищевого хода с ушиванием сфинктера. При рецидивных экстрасфинктерных свищах с большими рубцовыми изменениями, инфильтратами, затеками применяют лигатурный метод.

После иссечения свищевого хода проведенная через внутреннее отверстие шелковая лигатура провизорно завязывается на волокнах сфинктера и часть раны ушивается. Затягивание лигатуры начинается с 9 – 15-го дня после операции, когда промежностная рана заполняется грануляциями.

Полипы прямой кишки – доброкачественные опухоли слизистой оболочки, сидящие на ножке или на более широком основании. В большинстве случаев полипы обнаруживают в поликлинике на приеме у проктолога или в стационаре.

При пальцевом исследовании прямой кишки полип можно выявить на высоте 7 – 8 см. Крупные полипы (2 – 3 см) могут вызывать боли в прямой кишке, дискомфорт, выделение крови и слизи. Мелкие полипы (0,3 – 0,5 см), как правило, ничем себя не проявляют и обнаруживаются случайно при ректороманоскопии.

По гистологическому строению различают полипы следующих типов.

Простые (гиперпластические) – мелкие новообразования, которые сохраняют морфологическое строение слизистой оболочки с обычным количеством желез, однако в зоне выпячивания их количество увеличивается.

Аденоматозные, или железистые. Они представляют собой гиперплазию слизистой оболочки на ножке или широком основании, построены из желез, выстланных цилиндрическим эпителием:

а) полипы с пролиферацией – в этой группе полипов может отмечаться пролиферация эпителия, клетки пролиферирующего эпителия тесно прилегают друг к другу. Ядра при этом могут располагаться на различных уровнях, что создает картину многоядерности эпителия;

б) полипы с малигнизацией – в этой группе полипов имеются выраженные признаки клеточной атипии, что создает картину рака в аденоматозном полипе. В отличие от истинного рака эта группа полипов почти никогда не дает метастазов.

Ворсинчатые опухоли – экзофитное новообразование, мягкой консистенции, покрытое большим количеством ворсин. Большинство авторов считает ворсинчатые опухоли доброкачественным новообразованием, но с высокой (до 90%) частотой малигнизации.

Фиброзные опухоли – соединительно-тканные новообразования с большим количеством сосудов в строме.

Подавляющее большинство авторов придерживаются хирургической тактики лечения полипов прямой кишки. На современном уровне развития онкологии единственный стойкий способ излечения от полипов прямой кишки – их хирургическое удаление.

Виды оперативных вмешательств:

1) трансанальное иссечение полипов;

2) электрокоагуляция через ректоскоп;

3) колотомия;

4) резекция кишки.

Из всех новообразований прямой кишки рак встречается наиболее часто. Болеют раком прямой кишки лица любого пола и возраста, однако чаще всего от 40 до 60 лет.

В зависимости от его локализации различают анальный рак, рак ампулы прямой кишки и проксимального ее отдела.

Клиническое течение рака прямой кишки разнообразно, оно зависит от локализации опухоли, стадии ее развития, степени злокачественности, наличия или отсутствия изъязвления.

Классификации международная клиническая и отечественная сходны с классификациями рака толстого кишечника.

В начальном периоде заболевания независимо от локализации рака в прямой кишке симптомы могут отсутствовать.

К первым, наиболее характерным признакам рака прямой кишки относятся неприятные ощущения в области заднего прохода и крестца, тенезмы, запоры, чередующиеся с поносами, тупая боль при дефекации, выделение крови и слизи (иногда крови и гноя).

Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выделяется кровь. При глубокой инфильтрации сфинктера, при прорастании чувствительных нервов иной раз возникают сильные боли. Как признак развивающегося стеноза обращает на себя внимание лентовидная форма кала. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-желтушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца, а иногда и дизурические явления при прорастании опухоли в клетчатку таза или соседние органы – предстательную железу, мочеиспускательный канал и т. д.