Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

При ампутации ноги на уровне колена ТТ в оставшихся отделах четырехглавой мышцы бедра могут спровоцировать фантомные боли. Кроме того, при использовании лоскута четырехглавой мышцы бедра, содержащего ТТ, для покрытия края кости у больного могут отмечаться затруднения при ходьбе до тех пор, пока не инактивируют эти ТТ.

Подкашивание ноги в коленном суставе может быть обусловлено передним подвывихом боковой суставной поверхности большеберцовой кости. Такое состояние, как правило, требует хирургической коррекции [73]. По-видимому, наиболее частым источником этого симптома является наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

Боли в колене

Боли в области колена могут быть следствием суставных расстройств, включая напряжение к разрывы связок, разрывов менисков, тендинитов, бурситов, миофасциальных нарушений или поражений нервов. Radin [91] представил список из 16 немиофасииальных источников болей в колене. При рассмотрении болей в колене с точки зрения четырехглавой мышцы бедра особое значение имеет надколенник.

При смещении надколенника с пере ломом хрящевых или костно-хрящевых образований или при непосредственной травме надколенника обычно развивается хондромаляция. Она часто служит причиной болей в колене у спортсменов-бегунов [64]. При дифференциальной диагностике с миофасциальными болями в колене отличительными признаками хондромалядии являются болезненность ниже надколенника, выявляемая при смещении надколенника кнаружи или внутрь и пальпации под его нижним краем; болезненность при компрессии надколенника о бедренную кость; выпот в полость коленного сустава; атрофия четырехглавой мышцы бедра, а также крепитация или хруст при активном разгибании нога в коленном суставе [31].

Дисфункция надколенниково-бедренного сустава вызывает боли по передней поверхности колена, при этом грубых поражений суставного хряща надколенника не отмечается. Боль бывает обусловлена чрезмерным смещением надколенника или его компрессией [108]. Источником болей в коленном суставе и нарушений его функций могут быть аномальные размеры или положения надколенника [119].

Нормальное функционирование надколенниково-бедренного сустава в значительной степени зависит от динамического равновесия между медиальными и латеральными силами, прилагаемыми медиальной и латеральной широкими мышцами бедра. Латеральный подвывих встречается чаще медиального, так как линия действия четырехглавой мышцы бедра находится латеральнее связки надколенника, соединяющей надколенник с бугорком большеберцовой кости. Такое смещение обычно оценивают по Q-углу, который образуют линия, проходящая через центр надколенника к передней верхней подвздошной ости, и линия, проведенная через центр надколенника к бугорку большеберцовой кости. Этот угол не должен превышать 14° у мужчин и 17° у женщин [108]. С латеральным подвывихом надколенника часто бывают связаны вальгусная деформация колена и недоразвитие дистальной части медиальной широкой мышцы бедра [64, 91]. Повышенное напряжение и укорочение латеральной широкой мышцы бедра под влиянием ТТ усугубляет это состояние.

Медиальный подвывих надколенника встречается редко и может быть осложнением операции по удалению боковой поддерживающей связки, при которой рассекается сухожилие латеральной широкой мышцы бедра. При наличии такого подвывиха после лечения боли исчезают у половины больных. Однако после рассечения сухожилия латеральной широкой мышцы у больных часто развивается медиальный подвывих надколенника [53].

Причиной болей по внутренней поверхности колена и проксимальных отделов голени может быть ущемление подкожного нерва (n. saphenus) [120].

Боли по боковой поверхности колена могут быть вызваны ущемлением латерального кожного нерва бедра [21]. Эти боли могут также возникать при синдроме трения подвздошно-большеберцового тракта [24], описанного в главе 12.

Воспаление сухожилия четырехглавой мышцы бедра характеризуется болями в верхнем отделе надколенника, чаще сбоку, чем по внутренней поверхности [64]. Не исключена вероятность, что эту симптоматику вызывают ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Тендинит связки надколенника, или «колено прыгунов», чаще всего развивается у баскетболистов, а также у прыгунов в высоту и через барьер [22, 64]. Боли в месте прикрепления связки надколенника к нижнему краю надколенника не бывают миофасциального происхождения, пока ТТ не образуются в большей части четырехглавой мышцы бедра.

Tayloi [109] описал два наблюдения воспаления глубокой поднадколенниковой сумки, в одном случае вызванной Staphylococcus aureus, а в другом случае отложением кристаллов мочевой кислоты при подагре.

Brucini и соавт. [26] исследовали ЭМГ-активность в медиальной широкой мышце бедра у 18 больных с остеоартритом коленного сустава и у 8 здоровых добровольцев. В контрольной группе не отмечали

ЭМГ-активности в покое, в положении лежа на спине и, как правило, в положении стоя на одной или обеих ногах. У 14 из 18 больных низкая непроизвольная ЭМГ-активность появлялась в покое в положении лежа на спине с выпрямленными коленями, однако она всегда исчезала при любом активном или пассивном движении ноги. Кроме того, активность в медиальной широкой мышце бедра была пропорциональна весовой нагрузке на болезненное колено. До лечения произвольное сокращение четырехглавой мышцы бедра в течение нескольких секунд приводило к появлению ЭМГ-активности, сохранявшейся в течение 2-30 с после попытки больного расслабиться. После обкалывания болезненных участков (характеризующих ТТ) околосуставных мышц ЭМГ-активность исчезала сразу же при прекращении произвольного сокращения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Многие больные сахарным диабетом вводят инсулин в наружную часть или в середину бедра, и у некоторых из них при самостоятельном введении инсулина развивались ТТ в прямой мышце бедра или латеральной широкой мышце бедра. Введение инсулина или других препаратов [112] в область латентных ТТ может обусловить их активацию. При повторных внутримышечных инъекциях может развиться миофиброз четырехглавой мышцы бедра [1].

Активация ТТ в четырехглавой мышце бедра может произойти при острой перегрузке мышцы, вызванной внезапным эксцентрическим (с удлинением) сокращением. Такое сокращение может возникнуть, если попасть ногой в выбоину, оступиться с края тротуара или споткнуться. ТТ в любой из головок четырехглавой мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, могут активироваться в результате непосредственной травмы при ударе в бедро.

Острую или хроническую перегрузку мышцы может вызвать комплекс упражнений, включающий приседания. Такие упражнения приводят к длительному сохранению ТТ в группе четырехглавой мышцы бедра, особенно в промежуточной широкой мышце. Другим упражнением, которое способствует сохранению ТТ в четырехглавой мышце на длительное время, является попытка укрепить мышцу, содержащую активные ТТ, путем разгибания в коленном суставе с концентрическим сокращением при нагрузке на лодыжку. Медленное эксцентрическое сокращение переносится гораздо лучше.

Длительное существование ТТ в четырехглавой мышце бедра обусловливает перегрузка, возникающая в результате уплотнения, вызванного ТТ в мышцах подколенного сухожилия, являющихся антагонистами. Невозможно облегчить состояние четырехглавой мышцы, не устранив уплотнения в мышцах подколенного сухожилия. Однако пациент жалуется на боли, отраженные от ТТ в четырехглавой мышце бедра, а не от ТТ в мышцах — сгибателях голени, являющихся факторами, обусловливающими длительное их существование. Велико значение перегрузки, вызываемой активными ТТ в камбаловидной мышце. ТТ в камбаловидной мышце ограничивают сгибание назад в голеностопном суставе, что ведет к