Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Рис. 14.5. Распространение боли (сплошной красный цвет и точки), отраженной от триггерной точки связки (X) в малоберцовой коллатеральной связке правого колена (вид сбоку).

В малоберцовой коллатеральной связке может возникать связочная ТТ, отражающая боль в проксимальном направлении по боковой поверхности колена (см. рис. 14.5). Такая локализация боли может отмечаться при дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

2. АНАТОМИЯ (рис. 14.6—14.9)

Все четыре составляющие четырехглавой мышцы бедра прикрепляются общим сухожилием к надколеннику, который в свою очередь прикрепляется связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Надколенником называют сесамовидную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра [29]. Три широкие мышцы пересекают только коленный сустав, так как они в проксимальном отделе прикрепляются к бедренной кости, а в дистальном — путем надколенника и его связки к большеберцовой кости. Прямая мышца бедра пересекает два сустава — коленный и тазобедренный. Она единственная из группы четырехглавой мышцы бедра прикрепляется проксимальной частью к тазовой кости. Она объединяется с широкими мышцами бедра и прикрепляется в дистальном отделе к надколеннику и через его связку к бугристости большеберцовой кости [10, 29].

Четырехглавая мышца бедра является самой крупной (тяжелой) мышцей тела. Она может весить на 50 % больше (1271 г), чем следующая самая тяжелая мышца, большая ягодичная (814 г) [118].

Прямая мышца бедра (см рис. 14 6)

Рис. 14.6. Места прикрепления (вид спереди) правой прямой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к медиальной и латеральной широким мышцам (светло-красный цвет). На рис. 14.8 представлен поперечный срез бедра на уровне, обозначенном на этом рисунке.

Двусуставная прямая мышца бедра располагается между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра и покрывает промежуточную широкую мышцу бедра (см. рис. 14.6 и 14.7).

В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазу двумя сухожилиями, одним к передней нижней подвздошной ости, а другим к борозде над задним краем вертлужной впадины [3, 29]. В дистальном отделе мышца прикрепляется к проксимальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Спереди прямая мышца бедра превышает по длине само бедро. В проксимальном отделе она находится под портняжной мышцей в месте (и чуть ниже) ее прикрепления к передней нижней подвздошной ости. Более дистально портняжная мышца проходит в косом направлении вдоль медиального края прямой мышцы бедра [27], покрывая приводящий канал, содержащий бедренные кровеносные сосуды и нерв.

Поверхностные волокна прямой мышцы бедра имеют характерный вид обратной литеры «V» [96, 97], тогда как глубокие волокна проходят непосредственно вниз к глубокому апоневрозу [29]. Вместе нижние волокна медиальной и латеральной широких мышц бедра направлены наискось в противоположную сторону от верхних волокон прямой мышцы бедра (см. рис. 14.6) [96].

Анатомические разновидности четырехглавой мышцы бедра встречаются редко. Иногда прямая мышца бедра может прикрепляться к тазу одним сухожилием. Это сухожилие может прикрепляться либо к передней нижней подвздошной ости, либо к вертлужной губе [11].

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.7)

Рис. 14.7. Места прикрепления (вид спереди) правых медиальной (светло-красный цвет), промежуточной (темно-красный цвет) и латеральной (светло-красный цвет) широких мышц бедра. Брюшко покрывающей прямой мышцы бедра отсечено и удалено. Часть переднего участка прикрепления медиальной широкой мышцы к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы вдоль медиального края промежуточной широкой мышцы отсечена и отведена в сторону нижним крючком. При этом открываются глубокие волокна медиальной широкой мышцы в месте их исчезновения для прикрепления сзади бедренной кости и становится видной оголенная кость в глубине и спереди от мышечных волокон. Верхний крючок отводит латеральную широкую мышцу в сторону, чтобы была видна подлежащая часть промежуточной широкой мышцы.

В проксимальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется вдоль всей задневнутренней поверхности бедренной кости [3] к нижней части межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии, верхней части линии медиального надмыщелка, сухожилиям большой и длинной приводящих мышц и к медиальной межмышечной перегородке бедра [29]. Спереди медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы бедра вместе с промежуточной широкой мышцей бедра, и ее волокна обвивают бедренную кость, направляясь под углом книзу от ее мест задних прикреплений (см. рис. 14.7). Таким образом, если мышцу расслабить в переднем направлении и оттянуть в сторону, то можно увидеть значительный участок оголенной кости между ней и промежуточной широкой мышцей бедра. Это контрастирует с мощными боковыми прикреплениями промежуточной широкой мышцы бедра к передней поверхности бедренной кости, которые располагаются под большей частью латеральной широкой мышцы бедра [3, 42].

В дистальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется не только к медиальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости, но и, частично, к медиальной поддерживающей связке надколенника. Дистальные волокна мышцы образуют угловое искривление в месте прикрепления к надколеннику (см. рис. 14.7) и легко отделяются от остальных волокон по направлению их хода или по плоскости фасции. Эти дистальные изогнутые волокна в проксимальном отделе часто прикрепляются не к бедренной кости, а преимущественно к большой приводящей мышце, частично к длинной приводящей мышце и к медиальной межмышечной перегородке бедра. Эти волокна иногда называют косой медиальной широкой мышцей бедра [23, 70].

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.8)

Рис. 14.8. Топографическая анатомия правого бедра на поперечном срезе, проведенном на уровне, указанном на рис. 14.6, а также на рис. 14.13, при взгляде сверху вниз. Кровеносные сосуды окрашены в темно-красный цвет, а четырехглавая мышца бедра — в красный цвет средней интенсивности. Все остальные мышцы, включая группу приводящих мышц и мышцы подколенного сухожилия, окрашены в светло-красный цвет. См. также поперечный срез на более высоком уровне, рис. 16.5.

Промежуточная широкая мышца бедра по размерам равна прямой мышце бедра и располагается под ней, а также частично под латеральной широкой мышцей бедра (см. рис. 14.7 и 14.8).

В проксимальном отделе мышца прикрепляется к передней и боковой поверхностям верхних двух третей бедренной кости. В дистальном отделе она прикрепляется к надколеннику и через его связку к бугристости большеберцовой кости [29]. Как уже упоминали выше, промежуточная широкая мышца бедра отделяется на медиальной стороне от медиальной широкой мышцы, но с латеральной стороны ее волокна объединяются с волокнами латеральной широкой мышцы бедра, как это показано на поперечном срезе (см. рис. 14.8).

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.9)

Рис. 14.9. Места прикрепления (вид сбоку) правой латеральной широкой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к прямой мышце бедра (светло-красный цвет).

Латеральная широкая мышца бедра, самая большая