Урология. Конспект лекций - Ольга Осипова

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах осмотра и пальпации, при хроническом и рецидивирующем эпидидимите определенную диагностическую информацию представляет биопсия придатка яичка, экскреторная урография, исследование семенной жидкости. Проведение дифференциального диагноза осуществляют во время туберкулеза и опухоли придатка, опухоли яичка. Проводят серологические пробы при подозрении на сифилис. Для туберкулеза придатка характерно специфическое поражение предстательной железы, семявыносящего протока, раннее абсцедирование с образованием свищей на коже мошонки и обнаружение микобактерий в свищевом отделяемом, урографическая картина соответствует туберкулезному поражению почек.

Лечение. Целью лечения при остром эпидидимите является устранение болей, борьба с инфекцией, предупреждение абсцедирования. Больные в это время нетрудоспособны. Рекомендуют постельный режим, иммобилизацию мошонки с помощью суспензория. До затихания острых явлений показано половое воздержание, диета с исключением острых блюд, экстрактивных веществ, алкоголя. Назначают антибиотики широкого спектра действия; при остро возникшей водянке оболочек яичек для эвакуации жидкости показана пункция. Используют новокаиновую блокаду семенного канатика, до стихания острых явлений на мошонку помещают холод. Абсцесс придатка требует его хирургического вскрытия и дренирования, у пожилых людей иногда приходится выполнять удаление придатка. Лечение хронического неспецифического эпидидимита зависит от его причины. При переходе острого процесса в хронический продолжают антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей терапией, при неэффективности консервативного лечения производят удаление придатка яичка. Назначают также лечение сопутствующего простатита и везикулита.

Фуникулит – воспаление семенного канатика.

Этиология. Как правило, является следствием эпидидимита, может быть специфическим (туберкулезный), неспецифическим, острым или хроническим.

Клиника. При остром процессе – сильные боли в мошонке и паховой области, иррадиирующие в поясницу, резкое утолщение, уплотнение и болезненность семенного канатика, при хроническом фуникулите боли умеренные, семенной канатик утолщен незначительно, но уплотнен. Для туберкулезного фуникулита характерна резкая плотность и умеренная бугристость семенного канатика. Диагноз основывается на клинических признаках.

Лечение, как правило, консервативное. При остром фуникулите – постельный режим, суспензорий, в первые 1—2 дня – холод на паховую область и мошонку, антибактериальная терапия; при хроническом течении – физиотерапия.

Прогноз при неспецифическом фуникулите благоприятный, при туберкулезе – зависит от течения первичного очага заболевания.

Выделяют две группы изменений репродуктивной системы:

1) физиологические, обусловленные возрастной инволюцией всех органов и эндокринной системы;

2) патологические, развивающиеся в результате заболеваний.

Закономерный этап биологического процесса старения сопровождается климаксом – биохимическим синдромом, возникающим в зрелом возрасте и характеризующимся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни.

С возрастом концентрация свободного тестостерона (ТС) в плазме крови снижается за счет ухудшения кровоснабжения тестикулярной ткани, а также повышение уровня ТС – связывающего глобулина; концентрация биологически активного ТС (свободно циркулирующей фракции) снижается в большей степени, чем уровень общего ТС. Поэтому у пациентов старше 60 лет нередко наблюдается клинический симптомокомплекс гипогонадизма при относительно нормальном уровне общего ТС. Эти изменения чаще всего сопровождаются повышением уровня эстрогенов.

Тестостерон играет важную роль в поддержании нормальной эластичности коллагеновых волокон кавернозной ткани, а также синтеза NO (окись азота), являющегося основным медиатором эрекции.

Изменения гормонального статуса также сопровождают большинство соматических заболеваний. Так, при хроническом простатите, обусловленном нарушениями ритма половой жизни и застойными явлениями в малом тазу, происходит преобладание эстрогенов над андрогенами и развитие гиперпролактемии. Хронический эмоциональный стресс также приводит к торможению андрогенной активности надпочечников.

Клинические проявления гипогонадизма:

1) нарушение копулятивной функции – снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства эякуляции и расстройства оргазма;

2) снижение фертильности эякулята;

3) соматические расстройства – уменьшение мышечной массы и силы, остеопения и остеопороз, висцеральное ожирение, гинекомастия, истончение и атрофия кожи, анемия различной степени выраженности;

4) вегетососудистые расстройства: внезапная гиперемия лица, шеи, повышение артериального давления, боли в сердце, головокружение, потливость;

5) психоэмоциональные расстройства: повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабление памяти и внимания, нарушение сна, депрессивное состояние, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности и самооценки.

Диагностика. Уровень общего тестостерона в крови ниже 7 нмоль/л является показателем гипогонадизма; при содержании тестостерона (ТС) ниже 12 нмоль/л необходимо определить концентрацию лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина (ПРЛ). Достоверно только двукратное определение уровней гормонов.

Дифференциальная диагностика возрастного снижения уровня ТС у мужчин должна проводится с наиболее частыми заболеваниями, приводящими к развитию гипогонадизма в постпубертатном периоде. Как эндогенная, так и экзогенная функция яичек могут быть нарушены при различных системных заболеваниях, приеме лекарственных препаратов. При обнаружении гиперпролактинемии и значительном снижении уровня гонадотропинов рекомендуется проведение визуализации турецкого седла – магнитно-резонансная томография с контрастированием.

Лечение. Андрогензаместительная терапия, проводимая в настоящее время, не может в точности воспроизвести циркадный ритм уровня тестостерона в сыворотке крови. Андрогены потенциально способны оказывать нежелательные побочные эффекты (воздействие на печень, предстательную железу, липидный профиль, сердечно-сосудистую систему, социальное поведение, эмоциональный статус.

Андроген заместительная терапия (АЗТ) проводится препаратами природного ТС, из которых пролонгированным действием обладает Омнадрен 250. Эфиры ТС в составе препарата имеют разную скорость всасывания и выведения, тем самым обеспечивают быстрый и длительный (до 4 недель) эффект после однократной инъекции. Препарат стимулирует синтез белка, усиливает фиксацию кальция в костях, увеличивает мышечную массу тела, влияет на развитие и функцию наружных половых органов, предстательной железы, семенных пузырьков, вторичных половых признаков, определяет конституцию тела и половое поведение, активирует либидо и потенцию, стимулирует сперматогенез. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы не является противопоказанием к назначению АЗТ, так как основным фактором в ее патогенезе является внутриклеточное повышение активности 5-α-редуктазы, приводящее к повышению уровня 5-α-дигидротестостерона в клетках предстательной железы, а не высокий плазменный уровень ТС. Доказанный рак предстательной железы является абсолютным противопоказанием к назначению АЗТ, поэтому необходимо скрининговое обследование на наличие рака предстательной железы 2 раза в год.